ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО СТАТИСТИКЕ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 10 августа 2000 г. N 73
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАТИСТИЧЕСКОГО ИНСТРУМЕНТАРИЯ ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИИ МИНАТОМОМ РОССИИ СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА НАЛИЧИЕМ И ПЕРЕМЕЩЕНИЕМ РАДИОНУКЛИДНЫХ ИСТОЧНИКОВ, РАДИОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ И ОТХОДОВ, ПОСТУПЛЕНИЕМ РАДИОНУКЛИДОВ В ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ
Государственный комитет Российской Федерации по статистике постановляет:
1. Утвердить по представлению Министерства Российской Федерации по атомной энергии прилагаемые формы федерального государственного статистического наблюдения, сбор и обработка данных по которым осуществляются в системе Минатома России, и ввести их в действие:
годовые с отчета за 2000 год
N 2-тп(радиоактивные вещества) "Сведения о наличии, производстве, поступлении и передаче радиоактивных веществ, радионуклидных источников";
N 2-тп(радиоактивность) "Сведения о радиоактивных отходах, поступлении радионуклидов в окружающую среду и загрязненных ими территориях".
2. Установить представление государственной статистической отчетности по указанным в п.1 настоящего постановления формам федерального государственного статистического наблюдения в адреса и сроки, установленные на формах:
N 2-тп(радиоактивные вещества) - юридическими лицами, их обособленными подразделениями, осуществляющими деятельность, связанную с производством, использованием, переработкой, хранением, захоронением, перемещением радиоактивных веществ, радионуклидных источников и изделий,ими укомплектованных - региональному или ведомственному информационно-аналитическому центру учета и контроля радиоактивных веществ и радиоактивных отходов соответствующего органа исполнительной власти;
N 2-тп(радиоактивность) - юридическими лицами, их обособленными подразделениями, осуществляющими деятельность, связанную с производством, использованием, переработкой, утилизацией, хранением, захоронением, транспортированием радиоактивных веществ и радиоактивных отходов региональному или ведомственному информационно-аналитическому центру учета и контроля радиоактивных веществ и радиоактивных отходов соответствующего органа исполнительной власти.
3. С введением указанных в п.1 настоящего постановления форм отменить ранее действовавшую форму федерального государственного статистического наблюдения N 2-тп(радиоактивность), утвержденную постановлением Госкомстата России от 04.11.97 N 74.
Председатель Госкомстата России
В.Л. СОКОЛИН
| ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ |
| КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ |
| Непредставление или нарушение сроков представления информации, а также ее искажение влечет ответственность, установленную Законом Российской Федерации "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности" от 13.05.92 г. N 2761-1 |
СВЕДЕНИЯ О НАЛИЧИИ, ПРОИЗВОДСТВЕ, ПОСТУПЛЕНИИ И ПЕРЕДАЧЕ РАДИОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ, РАДИОНУКЛИДНЫХ ИСТОЧНИКОВ ЗА ____________ 2000 Г. |
| Представляют: | Сроки представления | | Форма N 2-тп (радиоактивные вещества) |
| Юридические лица, их обособленные подразделения, осуществляющие деятельность, связанную с производством, использованием, переработкой, утилизацией, хранением, захоронением, транспортированием радиоактивных веществ и радиоактивных отходов: | 20 января | Утверждена Постановлением Госкомстата России от 10.08.2000 N 73 |
| - региональному или ведомственному информационно - аналитическому центру учета и контроля радиоактивных веществ и радиоактивных отходов соответствующего органа исполнительной власти Региональные и ведомственные информационно - аналитические центры учета и контроля радиоактивных веществ и радиоактивных отходов; | 25 января | Годовая |
| - центральному информационно - аналитическому центру учета и контроля радиоактивных веществ и радиоактивных отходов Минатома России Минатом России; | 1 марта | |
| - Госкомстату России (по согласованной программе) | 30 марта | |
| Наименование отчитывающейся организации ____________________________ |
| Почтовый адрес ___________________________________________________ |
| Код формы по ОКУД | Код (проставляет отчитывающаяся организация) |
| | отчитывающейся организации по ОКПО | вида деятельности по ОКДП | отрасли по ОКОНХ | территории по ОКАТО | министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ | организационно - правовой формы по ОКОПФ | формы собственности по ОКФС | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| 0609028 | | | | | | | | |
1. Наличие, производство, поступление и передача открытых радионуклидных источников
(радиоактивных веществ)
| Разрешение (лицензия) на работы с радиоактивными веществами |
| N ______ от ______ г. |
| Срок действия разрешения с _____ г. до ______ г. |
| Наименование государственного органа, выдавшего разрешение |
| |
| | | | Код по ОКЕИ: Бк - 323; кг - 166 | | | |
| | | | | | | | | | |
| Наименование открытого радионуклидного источника (радиоактивного вещества) | N строки | Единица измерения | За отчетный год | Наличие на конец отчетного года | Основные радионуклиды |
| | | | произведено в организации | поступило от сторонних организаций | передано сторонним организациям | переработано в организации | переведено в отходы в организации |
| А | Б | В | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| | 001 | Бк | | | | | | | |
| кг | | | | | | | |
| | 002 | Бк | | | | | | | |
| кг | | | | | | | |
| | 003 | Бк | | | | | | | |
| кг | | | | | | | |
| | 004 | Бк | | | | | | | |
| кг | | | | | | | |
| | 005 | Бк | | | | | | | |
| кг | | | | | | | |
| Всего открытых радионуклидных источников (радиоактивных веществ) | 0001 | кг | | | | | | | |
| в т.ч. содержащих: альфа - излучающие нуклиды | 0002 | Бк | | | | | | | |
| кг | | | | | | | |
| бета-, гамма - излучающие нуклиды | 0003 | Бк | | | | | | | |
| кг | | | | | | | |
2. Наличие, производство, поступление и передача закрытых радионуклидных источников, не входящих в состав приборов (установок)
| Разрешение (лицензия) на работы с радионуклидными источниками |
| N ______ от ______ г. |
| Срок действия разрешения с _____ г. до ______ г. |
| Наименование государственного органа, выдавшего разрешение |
| |
| | | | Код по ОКЕИ: Бк - 323; шт. - 796 | | |
| | | | | | | | | |
| Вид радионуклидных источников | N строки | Единица измерения | За отчетный год | Наличие на конец отчетного года |
| | | | произведено в организации | поступило от сторонних организаций | передано сторонним организациям | использовано в организации | переведено в отходы в организации |
| А | Б | В | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Закрытые радионуклидные источники, не входящие в состав приборов (установок), всего | 010 | шт. | | | | | | |
| в том числе содержащие: альфа - излучающие нуклиды | 020 | Бк | | | | | | |
| шт. | | | | | | |
| из них используемые в источниках: нейтронного излучения | 021 | Бк | | | | | | |
| шт. | | | | | | |
| гамма - излучения | 022 | Бк | | | | | | |
| шт. | | | | | | |
| бета - излучающие нуклиды | 030 | Бк | | | | | | |
| шт. | | | | | | |
| из них используемые в источниках: гамма - излучения | 031 | Бк | | | | | | |
| шт. | | | | | | |
| гамма - излучающие нуклиды | 040 | Бк | | | | | | |
| шт. | | | | | | |
3. Наличие, производство, поступление и передача закрытых радионуклидных источников, входящих в состав приборов (установок)
| | | | Код по ОКЕИ: Бк - 323; шт. - 796 | | |
| | | | | | | | | |
| Вид радионуклидных источников | N строки | Единица измерения | За отчетный год | Наличие на конец отчетного года |
| | | | произведено в организации | поступило от сторонних организаций | передано сторонним организациям | использование в организации | переведено в отходы в организации |
| А | Б | В | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Закрытые радионуклидные источники, не входящие в состав приборов (установок), всего | 010 | шт. | | | | | | |
| в том числе содержащие: альфа - излучающие нуклиды | 020 | Бк | | | | | | |
| шт. | | | | | | |
| из них используемые в источниках: нейтронного излучения | 021 | Бк | | | | | | |
| шт. | | | | | | |
| гамма - излучения | 022 | Бк | | | | | | |
| шт. | | | | | | |
| бета - излучающие нуклиды | 030 | Бк | | | | | | |
| шт. | | | | | | |
| из них используемые в источниках: гамма - излучения | 031 | Бк | | | | | | |
| шт. | | | | | | |
| гамма - излучающие нуклиды | 040 | Бк | | | | | | |
| шт. | | | | | | |
Руководитель организации
| | | | | |
| | (Ф.И.О.) | | (подпись) |
| | | | | | |
Должностное лицо, ответственное за составление формы
| | | | | |
| | (должность) | | (Ф.И.О.) | | (подпись) |
| | | | "_____"_________ 20 __ год |
| | (номер контактного телефона) | | (дата составления документа) |
| ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ |
| КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ |
| Непредставление или нарушение сроков представления информации, а также ее искажение влечет ответственность, установленную Законом Российской Федерации "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности" от 13.05.92 г. N 2761-1 |
СВЕДЕНИЯ О РАДИОАКТИВНЫХ ОТХОДАХ, ПОСТУПЛЕНИИ РАДИОНУКЛИДОВ В ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ И ЗАГРЯЗНЕННЫХ ИМИ ТЕРРИТОРИЯХ ЗА ________________ Г. |
| Представляют: | Сроки представления | | Форма N 2-тп (радиоактивность) |
| Юридические лица, их обособленные подразделения, осуществляющие деятельность, связанную с производством, использованием, переработкой, утилизацией, хранением, захоронением, транспортированием радиоактивных веществ и радиоактивных отходов: | 20 января | Утверждена Постановлением Госкомстата России от 10.08.2000 N 73 |
| - региональному или ведомственному информационно - аналитическому центру учета и контроля радиоактивных веществ и радиоактивных отходов соответствующего органа исполнительной власти Региональные и ведомственные информационно - аналитические центры учета и контроля радиоактивных веществ и радиоактивных отходов; | 25 января | Годовая |
| - центральному информационно - аналитическому центру учета и контроля радиоактивных веществ и радиоактивных отходов Минатома России Минатом России; | 1 марта | |
| - Госкомстату России (по согласованной программе) | 30 марта | |
| Наименование отчитывающейся организации ____________________________ |
| Почтовый адрес ___________________________________________________ |
| Код формы по ОКУД | Код (проставляет отчитывающаяся организация) |
| | отчитывающейся организации по ОКПО | вида деятельности по ОКДП | отрасли по ОКОНХ | территории по ОКАТО | министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ | организационно - правовой формы по ОКОПФ | формы собственности по ОКФС | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| 0609027 | | | | | | | | |
1. Радиоактивные отходы, отработавшее ядерное топливо
| Разрешение на размещение РАО N _______ от ______ г. |
| Срок действия разрешения с ______ г. до _______ г. |
| Наименование государственного органа, выдавшего разрешение |
| |
| Срок действия разрешения с ______ г. до _______ г. |
| |
| Разрешение на размещение ОЯТ N _______ от _______ г. |
| Срок действия разрешения с ______ г. до _______ г. |
| Наименование государственного органа, выдавшего разрешение |
| |
| | | | | | Код по ОКЕИ: куб. м - 113; т - 168; шт. - 796; Бк - 323 |
| | | | | | | | | | |
| N строки | Наименование показателя, код РАО, ОЯТ <*> | Количество РАО, ОЯТ <**> | Суммарная активность, Бк | Пункт хранения, захоронения | Основные радионуклиды |
| | | куб. м | т | шт. | альфа - нуклидов | бета - нуклидов | код <*> | наименование, номер | |
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| Образование, поступление, передача, переработка РАО, ОЯТ за отчетный год |
| 100 | Образовалось в организации, всего | | | | | | X | X | X |
| 101 | в том числе по кодам: | | | | | | | | |
| 102 | | | | | | | | | |
| 103 | | | | | | | | | |
| 200 | Поступило от сторонних организаций, всего | | | | | | X | X | X |
| 201 | в том числе по кодам: | | | | | | | | |
| 202 | | | | | | | | | |
| 203 | | | | | | | | | |
| 300 | Передано сторонним организациям, всего | | | | | | X | X | X |
| 301 | в том числе по кодам: | | | | | | X | X | |
| 302 | | | | | | | X | X | |
| 303 | | | | | | | X | X | |
| 400 | Переработано в организации, всего | | | | | | X | X | X |
| 401 | в том числе по кодам: | | | | | | X | X | |
| 402 | | | | | | | X | X | |
| 403 | | | | | | | X | X | |
| 500 | Образовалось вторично после переработки, всего | | | | | | X | X | X |
| 501 | в том числе по кодам: | | | | | | | | |
| 502 | | | | | | | | | |
| 503 | | | | | | | | | |
| Наличие на конец отчетного года |
| 600 | Всего | | | | | | X | X | X |
| 601 | в том числе по кодам: | | | | | | | | |
| 602 | | | | | | | | | |
| 603 | | | | | | | | | |
| 604 | | | | | | | | | |
| 605 | | | | | | | | | |
| 700 | Количество РАО, ОЯТ, разрешенное к размещению | | | | | | X | X | X |
| 701 | в том числе по кодам: | | | | | | | | |
| 702 | | | | | | | | | |
| 703 | | | | | | | | | |
<*> Коды РАО, ОЯТ, а также пунктов их хранения, захоронения приведены в инструкции по заполнению.
<**> Количество жидких радиоактивных отходов указывается в куб. м (гр. 1), количество твердых радиоактивных отходов - в тоннах (гр. 2), количество отработавших закрытых радионуклидных источников - в штуках (гр. 3). Для ОЯТ указывается количество тонн облученного урана (гр. 2) и количество ОТВС в штуках (гр. 3).
2. Поступление радионуклидов в атмосферный воздух
| Разрешение на допустимые пределы выброса радионуклидов в |
| атмосферу N ___________ от __________ |
| Наименование государственного органа, выдавшего разрешение |
| |
| Срок действия разрешения с _______ до _______ |
| | | Код по ОКЕИ: Бк - 323 |
| N строки | Наименование радионуклида | Разрешенный выброс радионуклида в атмосферу за год, Бк | Фактически выброшено радионуклида в атмосферу, Бк |
| | | | за отчетный год | за предыдущий год |
| А | В | 1 | 2 | 3 |
| 201 | | | | |
| 202 | | | | |
| 203 | | | | |
| 204 | | | | |
| 205 | | | | |
| 206 | | | | |
| 207 | | | | |
| 208 | | | | |
| 209 | | | | |
| 210 | | | | |
3. Сброс сточных вод, содержащих радионуклиды
| Разрешение на сброс радионуклидов в водные объекты и на рельеф |
| местности N __________ от ___________ |
| Наименование государственного органа, выдавшего разрешение |
| |
| Срок действия разрешения с _______ до _______ |
| | | | Код по ОКЕИ: тыс. куб. м - 114; Бк - 323 | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
N строки | N (наименование) выпуска сточных вод | Наименование приемника сточных вод | Отведено сточных вод, содержащих радионуклиды, тыс. куб. м | Сброс радионуклидов со сточными водами за отчетный год, Бк |
| | | | | <*> | | | | |
| | | | | разрешенный | фактически | разрешенный | фактически | разрешенный | фактически | разрешенный | фактически | разрешенный | фактически |
| А | Б | В | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| 300 | X | X | | | | | | | | | | | |
| 301 | | | | | | | | | | | | | |
| 302 | | | | | | | | | | | | | |
| 303 | | | | | | | | | | | | | |
| 304 | | | | | | | | | | | | | |
<*> Здесь и далее указывается наименование радионуклида.
4. Превышение значений уровня вмешательства в подземных водах
Количество наблюдательных скважин, находящихся на балансе
предприятия: ________________ шт.
| | | | Код по ОКЕИ: шт. - 796; км - 008 |
| | | | | | | | | | |
N строки | N наблюдательной скважины | Наименование зоны контроля <*> | Источник поступления радионуклидов в подземные воды | Расстояние от источника до наблюдательной скважины, км | Среднегодовое содержание радионуклидов в подземных водах в наблюдательных вода скважинах с превышением УВ , Бк/кг |
| | | | | | <**> | | | | |
| | | | | | | | | | |
| А | Б | В | Г | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 401 | | | | | | | | | |
| 402 | | | | | | | | | |
| 403 | | | | | | | | | |
| 404 | | | | | | | | | |
<*> В графе В проставляются следующие обозначения: "ПП" (промплощадка); "СЗЗ" (санитарно - защитная зона); "ЗН" (зона наблюдения).
<**> Здесь и далее указывается наименование радионуклида.
5. Территории, загрязненные радионуклидами, и их реабилитация
| | | | | Код по ОКЕИ: тыс. кв. м - 058 | | |
| N строки | Наименование показателя | Площадь загрязненных и реабилитированных территорий, тыс. кв. м | Радионуклиды, определяющие загрязнение |
| | | всего | с мощностью дозы гамма - излучения, мкГр/час | с плотностью загрязнения, Бк/кв. м | альфа - активными нуклидами | |
| | | | | стронций - 90 | цезий - 137 | | |
| | | | до | от | более | до | более | до | более | | |
| | | | 0,5 | 0,5 | 2 | | 4 | | 4 | | 5 | | 5 | | |
| | | | | до 2 | | 5 x 10 | 5 x 10 | 5 x 10 | 5 x 10 | | |
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| 510 | ЗА ОТЧЕТНЫЙ ГОД Загрязнено, выявлено загрязненных территорий, всего (511 + 512 + 513) | | | | | | | | | | | | | | |
| | в том числе: | | | | | | | | | | | | | | |
| 511 | на промплощадке | | | | | | | | | | | | | | |
| 512 | в санитарно - защитной зоне | | | | | | | | | | | | | | |
| 513 | в зоне наблюдения | | | | | | | | | | | | | | |
| 520 | ЗА ОТЧЕТНЫЙ ГОД Реабилитировано территорий, всего (521 + 522 + 523 + 524) | | | | | | | | | | | | | | |
| | в том числе: | | | | | | | | | | | | | | |
| 521 | под сельскохозяйственные угодья | | | | | | | | | | | | | | |
| 522 | под лесные насаждения | | | | | | | | | | | | | | |
| 523 | под строительство | | | | | | | | | | | | | | |
| 524 | для санитарно - гигиенического использования | | | | | | | | | | | | | | |
| 530 | НАЛИЧИЕ НА КОНЕЦ ОТЧЕТНОГО ГОДА Загрязненных территорий, всего (531 + 532 + 533) | | | | | | | | | | | | | | |
| | в том числе: | | | | | | | | | | | | | | |
| 531 | на промплощадке | | | | | | | | | | | | | | |
| 532 | в санитарно - защитной зоне | | | | | | | | | | | | | | |
| 533 | в зоне наблюдения | | | | | | | | | | | | | | |
| 540 | Из строки 530: Загрязненные земли, всего (541 + 551 + 561) | | | | | | | | | | | | | | |
| | в том числе: | | | | | | | | | | | | | | |
| 541 | на промплощадке | | | | | | | | | | | | | | |
| 542 | из них: | | | | | | | | | | | | | | |
| 543 | | | | | | | | | | | | | | | |
| 544 | | | | | | | | | | | | | | | |
| 545 | | | | | | | | | | | | | | | |
| 546 | | | | | | | | | | | | | | | |
| 551 | в санитарно - защитной зоне | | | | | | | | | | | | | | |
| 552 | из них: | | | | | | | | | | | | | | |
| 553 | | | | | | | | | | | | | | | |
| 554 | | | | | | | | | | | | | | | |
| 561 | в зоне наблюдения | | | | | | | | | | | | | | |
| 562 | из них: | | | | | | | | | | | | | | |
| 563 | | | | | | | | | | | | | | | |
| 564 | | | | | | | | | | | | | | | |
| 570 | Загрязненные водоемы, всего (571 + 581 + 591) | | | | | | | | | | | | | | |
| | в том числе: | | | | | | | | | | | | | | |
| 571 | на промплощадке | | | | | | | | | | | | | | |
| 572 | из них: | | | | | | | | | | | | | | |
| 573 | | | | | | | | | | | | | | | |
| 574 | | | | | | | | | | | | | | | |
| 575 | | | | | | | | | | | | | | | |
| 581 | в санитарно - защитной зоне | | | | | | | | | | | | | | |
| 582 | из них: | | | | | | | | | | | | | | |
| 583 | | | | | | | | | | | | | | | |
| 584 | | | | | | | | | | | | | | | |
| 591 | в зоне наблюдения | | | | | | | | | | | | | | |
| 592 | из них: | | | | | | | | | | | | | | |
| 593 | | | | | | | | | | | | | | | |
| 594 | | | | | | | | | | | | | | | |
6. Выполнение мероприятий по снижению радиационного воздействия на окружающую среду
| | | | | Код по ОКЕИ: млн. руб. - 385; | | | | |
| | | | | | куб. м - 113; тыс. кв. м - 114; | | | | |
| | | | | | т - 168; Бк - 323 | | | | |
| N строки | Мероприятия, выполнение которых предусмотрено в отчетном году | Сроки выполнения (начало - окончание) | Использовано (освоено) средств на проведение мероприятий (за счет всех источников финансирования) - млн. руб. | Природоохранный эффект мероприятия |
| | | | всего за отчетный год | в том числе средств из федерального бюджета | код природоохранного эффекта <*> | сокращение количества РАО, объема сбросов (выбросов); площадь территорий со снижением уровня загрязнения | наименование радионуклида, по которому происходит снижение воздействия на окружающую среду | величина предотвращенного сброса (выброса) радионуклида, уменьшение количества РАО (Бк); снижение уровня загрязнения территорий (Бк/кв. м, мкГр/час) |
| | | | | | | единица измерения <**> | всего за отчетный год | | единица измерения <***> | фактическая за отчетный год | расчетная годовая |
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| 601 | | | | | | | | | | | |
| 602 | | | | | | | | | | | |
| 603 | | | | | | | | | | | |
| 604 | | | | | | | | | | | |
| 605 | | | | | | | | | | | |
<*> В графе 4 проставляются следующие коды:
01 - обезвреживание и сокращение радиоактивных отходов;
02 - сокращение выбросов радионуклидов;
03 - сокращение сброса радионуклидов;
04 - снижение поступления радионуклидов в подземные воды;
05 - уменьшение площади загрязненных территорий;
06 - прочие природоохранные эффекты.
<**> Единицы измерения: куб. м; тыс. кв. м; т; Бк.
<***> Единицы измерения: Бк; Бк/кв. м; мкГр/час.
Руководитель организации
| | | | | |
| | (Ф.И.О.) | | (подпись) |
| | | | | | |
Должностное лицо, ответственное за составление формы
| | | | | |
| | (должность) | | (Ф.И.О.) | | (подпись) |
| | | | "_____"_________ 20 __ год |
| | (номер контактного телефона) | | (дата составления документа) |