Заявление о корректировке сведений индивидуального (персонифицированного) учета и внесении уточнений (дополнений) в индивидуальный лицевой счет

                                                             Форма
 
__________________________________________________________________

     (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                      Российской Федерации)
 
                           ЗАЯВЛЕНИЕ
  О КОРРЕКТИРОВКЕ СВЕДЕНИЙ ИНДИВИДУАЛЬНОГО (ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО)

     УЧЕТА И ВНЕСЕНИИ УТОЧНЕНИЙ (ДОПОЛНЕНИЙ) В ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ
                          ЛИЦЕВОЙ СЧЕТ
 

    1. __________________________________________________________,
                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)
 
страховой номер индивидуального лицевого счета __________________,
 
почтовый  адрес  застрахованного  лица  для направления информации
территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
  номер телефона   ____________________,
 

    2.  Представитель  (законный представитель несовершеннолетнего
или   недееспособного   лица,   организация,  на которую возложено
исполнение  обязанностей  опекуна или попечителя, доверенное лицо)
(при наличии) (нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________,
 (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование
организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна
      или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии)
                        ее представителя)
 
почтовый    адрес    представителя    для   направления информации
территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации
_________________________________________________________________,
 
адрес   места   нахождения   организации,   на   которую возложено
исполнение обязанностей опекуна или попечителя
_________________________________________________________________,
 
номер телефона   ____________________,
 

    3.  Сведения  об  умершем зарегистрированном лице, в отношении
которого   необходимы   корректировка   сведений   индивидуального
(персонифицированного)  учета  и внесение уточнений (дополнений) в
индивидуальный лицевой счет:
__________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета __________________.
 

    4.    Прошу    откорректировать    сведения    индивидуального
(персонифицированного)  учета  и  внести  уточнения (дополнения) в
индивидуальный  лицевой  счет  в  части  пенсионных  прав (сделать
отметку в соответствующем квадрате (квадратах), указать нужное):
 

    4.1. сведений о периодах работы, иной деятельности, включаемых
в страховой стаж <*>:

    с ______________ по _______________
_________________________________________________________________,

    (наименование организации или фамилия, имя, отчество (при

    наличии) лица, самостоятельно обеспечивающего себя работой)
 
регистрационный номер в ПФР (при наличии сведений) ______________,
ИНН (при наличии сведений) ___________,
место   нахождения   организации   (при   отсутствии   сведений  о
регистрационном номере в ПФР и ИНН) ______________________________
_________________________________________________________________,
в   отношении   (сделать   отметку   в   соответствующем  квадрате
(квадратах):
 
  периода работы,
 
  периода деятельности лица, самостоятельно обеспечивающего себя

    работой,
  работы  (иной   деятельности)  в  условиях,  дающих  право  на

    досрочное назначение страховой пенсии по старости,
  работы  (иной  деятельности)  в   районах  Крайнего  Севера  и

    приравненных к ним местностях,
  работы  (иной   деятельности)   на  территориях,  подвергшихся

    воздействию  радиации  вследствие  катастрофы на Чернобыльской

    АЭС,
  работы (иной деятельности) в сельском хозяйстве, дающей  право

    на повышение фиксированной выплаты к страховой пенсии,
  работы (иной деятельности)  за пределами Российской Федерации,

    засчитываемой  в  страховой  стаж  в случаях,  предусмотренных

    законодательством  Российской  Федерации  или   международными

    договорами Российской Федерации, ____________________________,
                                              (государство)
  иное ________________________________________________________;
                              (указать)
 

    4.2. сведений о периодах обучения <*> с _________ по ________;

    <*>  Возможно  внесение  информации  о нескольких организациях
(лицах,  самостоятельно  обеспечивающих себя работой) и нескольких
периодах.
 

    4.3. сведений об иных периодах, засчитываемых в страховой стаж
в  соответствии   с  частью 1  статьи 12 Федерального закона от 28
декабря   2013   г.   N   400-ФЗ   "О страховых пенсиях" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6965; 2019,
N 40, ст. 5488) (указать нужное):

    а)   период   прохождения   военной   службы,   а также другой
приравненной  к  ней  службы,  предусмотренной  Законом Российской
Федерации    от 12 февраля 1993 года N 4468-1   "О      пенсионном
обеспечении  лиц,  проходивших  военную  службу,  службу в органах
внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по
контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
учреждениях  и  органах  уголовно-исполнительной  системы, войсках
национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного
исполнения  Российской  Федерации,  и  их семей" (Ведомости Совета
народных   депутатов   Российской   Федерации  и Верховного Совета
Российской    Федерации,    1993,    N    9,    ст.  328; Собрание
законодательства Российской Федерации, 2020, N 52, ст. 8577)

    (за исключением военной службы по призыву) <**>

    с _____________ по _________________,

    б)  период прохождения военной службы по призыву с ________ по
________,

    в)  период  получения  пособия  по  обязательному  социальному
страхованию  в период временной нетрудоспособности <**> с ________
по ________,

    г) период ухода родителя за ребенком до достижения им возраста
полутора лет <**>:

    Ребенок, за которым осуществлялся уход:
фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________,
дата рождения ____________________________,
государство  (в  случае  регистрации рождения ребенка компетентным
органом иностранного государства) _______________________________,
страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  (при  наличии)
________________.

    Период ухода за ребенком с ________ по ________,

    д)  период  получения пособия по безработице, период участия в
оплачиваемых   общественных   работах   и   период   переезда  или
переселения  по  направлению  государственной  службы  занятости в
другую местность для трудоустройства <**>
с ____________ по _____________,

    е)   период   содержания   под   стражей   лиц,  необоснованно
привлеченных    к    уголовной    ответственности,   необоснованно
репрессированных   и   впоследствии   реабилитированных,  и период
отбывания наказания этими лицами в местах лишения свободы и ссылке
с____________ по _____________ <***>,

    ж)  период  ухода,  осуществляемого  трудоспособным  лицом  за
инвалидом  I  группы,  ребенком-инвалидом  или за лицом, достигшим
возраста 80 лет <**>:

    Гражданин, за которым осуществлялся уход:
фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________,
дата рождения _____________________,
страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  (при  наличии)
_______________.

    Период ухода с ____________ по _____________;

    з)   период   проживания   супругов военнослужащих, проходящих
военную  службу по контракту, вместе с супругами в местностях, где
они   не   могли   трудиться   в   связи с отсутствием возможности
трудоустройства <**>:

    Военнослужащий:
фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________,
дата рождения _________________,
страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  (при  наличии)
_____________,
_________________________________________________________________.
                           (ведомство)
 

    Период проживания с ____________ по _____________.

    и)   период   проживания   за   границей  супругов работников,
направленных   в   (сделать   отметку  в соответствующем квадрате,
указать нужное) <**>:
 
  дипломатические  представительства и   консульские  учреждения

    Российской Федерации.
 

    Работник,  направленный  в  дипломатическое представительство,
консульское учреждение Российской Федерации:
фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________,
дата рождения _______________,
страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  (при  наличии)
_____________,
_________________________________________________________________.
         (наименование дипломатического представительства
                   или консульского учреждения)

    Период проживания с ____________ по _____________,
   постоянные   представительства   Российской   Федерации   при
международных  организациях, торговые представительства Российской
Федерации    в    иностранных    государствах,   представительства
федеральных органов исполнительной власти, государственных органов
при  федеральных  органах  исполнительной  власти  либо в качестве
представителей  этих органов за рубежом, а также представительства
государственных  учреждений  Российской Федерации (государственных
органов   и   государственных   учреждений   СССР)   за  границей,
международные    организации,    перечень    которых  утверждается
Правительством Российской Федерации.

    Период проживания с ____________ по _____________,

    к)  период,  засчитываемый  в  страховой стаж в соответствии с
Федеральным   законом  от 12 августа 1995 года N 144-ФЗ  (Собрание
законодательства Российской Федерации, 1995, N 33, ст. 3349; 2021,
N 1, ст. 54) "Об оперативно-розыскной деятельности",
с ____________ по _____________ <**>,

    л) период, в течение которого лица, необоснованно привлеченные
к уголовной ответственности и впоследствии реабилитированные, были
временно отстранены от должности (работы) в порядке, установленном
уголовно-процессуальным  законодательством Российской Федерации, с
_________ по _____________ <**>,

    м)  период  осуществления  судьей  полномочий в соответствии с
Законом   Российской  Федерации  от 26 июня 1992 года N 3132-1  "О
статусе  судей  в Российской Федерации" (Ведомости Совета народных
депутатов  Российской  Федерации  и  Верховного  Совета Российской
Федерации,   1992,   N   30,   ст. 1792; Собрание законодательства
Российской  Федерации,  2020,  N  50,  ст. 8071) с ____________ по
_____________ <**>,

 <**> Возможно внесение информации о нескольких периодах.
 

    4.4. сведений о заработке (доходе) за периоды до 1 января 2002
года  в отношении заработка за периоды до регистрации гражданина в
качестве зарегистрированного лица <***>

    за период с ____________ по _____________
в _______________________________________________________________,
       (наименование организации или фамилия, имя, отчество
        (при наличии) лица, самостоятельно обеспечивающего
                           себя работой)
регистрационный номер в ПФР (при наличии сведений) ______________,
ИНН (при наличии сведений) __________,
место   нахождения   организации   в   Российской   Федерации (при
отсутствии   сведений   о   регистрационном   номере  в ПФР и ИНН)
___________________________;

    <***>  Возможно внесение информации о нескольких страхователях
и нескольких периодах.
 

    5.   Прошу   в   части   сведений   о   трудовой  деятельности
(профессиональной  служебной  деятельности)  (далее  -  сведения о
трудовой деятельности):

    5.1.   внести  в  индивидуальный  лицевой  счет  сведения  о
трудовой  деятельности  за периоды до 1 января 2020 года, записи о
которых  содержатся  в  трудовой  книжке  <1>  (сделать  отметку в
квадрате при наличии такого выбора);

    5.2.       откорректировать       сведения     индивидуального
(персонифицированного)  учета  и  внести  уточнения (дополнения) в
индивидуальный лицевой счет в части (указать нужное):

    <1>  Часть 6.1 статьи 2 Федерального закона от 16 декабря 2019
г.  N  439-ФЗ  "О  внесении изменений в Трудовой кодекс Российской
Федерации  в части формирования сведений о трудовой деятельности в
электронном виде".
 

    а) сведений о трудовой деятельности за периоды с 1 января 2020
года (статья 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации (Собрание
законодательства  Российской  Федерации, 2002, N 1, ст. 3; 2019, N
51, ст. 7491) <****>:

    с ____________ по _____________ у работодателя:
_________________________________________________________________,
                              (наименование)
регистрационный номер в ПФР (при наличии сведений) ______________,
ИНН (при наличии сведений) ______________,
место   нахождения   организации   в   Российской   Федерации (при
отсутствии   сведений   о   регистрационном   номере  в ПФР и ИНН)
___________________________;

    б)  сведений  о  трудовой  деятельности за периоды до 1 января
2020 года, записи о которых содержатся в трудовой книжке <****>:

    с ____________ по _____________ у работодателя
_________________________________________________________________.
                    (наименование работодателя)

    <****> Возможно внесение информации о нескольких работодателях
и нескольких периодах.
 

    6. К заявлению прилагаю документы:
 

    7.  Прошу  (сделать  отметки  в  соответствующих квадратах при
наличии такого выбора гражданина):
а)  направить  уведомление, подтверждающее  факт  и  дату приема

    территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации
настоящего  заявления  и  представленных мною документов, на адрес
электронной почты
 ________________________________________________________________,

     (адрес электронной почты гражданина (его представителя)
                       (нужное подчеркнуть)
 
б)    осуществлять   информирование   о   ходе    предоставления
государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать
отметки  в  соответствующих  квадратах  при  наличии такого выбора
гражданина)
 
  на адрес электронной почты
 ________________________________________________________________,

     (адрес электронной почты гражданина (его представителя)
                      (нужное подчеркнуть)
 
  на  абонентский  номер  устройства  подвижной  радиотелефонной
связи гражданина (его представителя)
 ________________________________________________________________.
                         (абонентский номер)
 

    8. Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.