Заявление на предоставление выписки из государственного сводного реестра выданных, приостановленных и аннулированных лицензий на производство и оборот этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции

(приложение к Административному регламенту, утв. приказом Росалкогольрегулирования от 12.07.2021 N 245)
Редакция от 12.07.2021 — Действует с 04.10.2021
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 04.10.2021) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Росалкогольрегулирования от 12.07.2021 N 245

Приложение
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по регулированию алкогольного рынка
государственной услуги по выдаче
лицам, имеющим (имевшим) лицензии
на осуществление деятельности
в области производства и оборота
этилового спирта, алкогольной
и спиртосодержащей продукции,
выписок из государственного сводного
реестра выданных, приостановленных
и аннулированных лицензий
на производство и оборот этилового
спирта, алкогольной и спиртосодержащей
продукции, утвержденному приказом
Росалкогольрегулирования
от 12 июля 2021 г. N 245

Форма

       
(дата)   (номер)    

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ВЫПИСКИ ИЗ ГОСУДАРСТВЕННОГО СВОДНОГО РЕЕСТРА ВЫДАННЫХ, ПРИОСТАНОВЛЕННЫХ И АННУЛИРОВАННЫХ ЛИЦЕНЗИЙ НА ПРОИЗВОДСТВО И ОБОРОТ ЭТИЛОВОГО СПИРТА, АЛКОГОЛЬНОЙ И СПИРТОСОДЕРЖАЩЕЙ ПРОДУКЦИИ

Заявитель:  
  (полное и (или) сокращенное наименование (при наличии) с указанием организационно-правовой формы заявителя или фамилия, имя, отчество (при наличии) главы крестьянско-фермерского хозяйства, индивидуального предпринимателя)
ОГРН (ОГРНИП)  
Идентификационный номер налогоплательщика/код причины постановки на учет заявителя  
Адрес заявителя в пределах места нахождения юридического лица/адрес регистрации по месту жительства (пребывания) заявителя  
Телефон заявителя  
Адрес электронной почты заявителя  

просит предоставить выписку из государственного сводного реестра выданных, приостановленных и аннулированных лицензий на производство и оборот этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции, содержащую сведения о выданных лицензиях (лицензии) в области производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции.

Номер(а) лицензии(ий), соответствующий(ие) номеру(ам) записи в государственном сводном реестре выданных, приостановленных и аннулированных лицензий на производство и оборот этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции (указанный(ые) в решении о выдаче, продлении, переоформлении лицензии), в отношении которой запрашивается выписка:

Заявитель      
  (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)