Налоговая декларация по налогу на игорный бизнес

(Форма по КНД 1152011) (приложение N 1 к приказу ФНС РФ от 05.07.2021 N ЕД-7-3/634@)
Редакция от 05.07.2021 — Действует с 29.11.2021
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 29.11.2021) по истечении двух месяцев со дня официального опубликования Приказа ФНС РФ от 05.07.2021 N ЕД-7-3/634@ и представляется начиная с налогового периода, следующего за месяцем вступления данного документа в силу (пункт 3 Приказа ФНС РФ от 05.07.2021 N ЕД-7-3/634@)

Похожие формы:
  — Форма по КНД 1152011 от 28.12.2011 (ред. от 17.04.2017)
  — Форма по КНД 1152011 от 01.11.2004 (ред. от 16.11.2006)
  — Форма по КНД 1152011 от 26.12.2003

  ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
0
0
1
 
Форма по КНД 1152011
НАЛОГОВАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ ПО НАЛОГУ НА ИГОРНЫЙ БИЗНЕС
Номер корректировки
 
 
 
 Налоговый период (код)
 
 
 Отчетный год
 
 
 
 
Представляется в налоговый орган (код)
 
 
 
 
по месту учета (код)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(налогоплательщик)
Форма реорганизации
(ликвидация) (код)
 
 ИНН/КПП реорганизованной
организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 /
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер контактного телефона
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
На
 
 
 
страницах с приложением подтверждающих документов или их копий на
 
 
 
 листах
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю:
 
Заполняется работником налогового органа
 
 Сведения о представлении декларации
 
 1 - налогоплательщик,
2 - представитель налогоплательщика
Данная декларация представлена (код)
 
 
на
 
 
 
страницах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
с приложением подтверждающих документов
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
или их копий на
 
 
 
листах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата представления декларации
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
(фамилия, имя, отчество1 полностью)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование организации - представителя налогоплательщика)
 
Подпись
 
Дата
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 
 
 
 
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя налогоплательщика
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Фамилия, И.О.1 Подпись
1 Отчество указывается при наличии.
   
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
 
 
 
Раздел 1. Сумма налога, подлежащая уплате в бюджет
Показатели Код строки Значения показателей
1 2 3
Код бюджетной классификации 010
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код по ОКТМО 020
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма налога, подлежащая уплате в бюджет (в рублях) 030
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
 
 (подпись)
 
 (дата)
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
 
 
 
Раздел 2. Расчет суммы налога
Показатели Код строки Игровые столы, всего Игровые автоматы Процессинговые центры тотализаторов Процессинговые центры букмекерских контор
1 2 3 4 5 6
Количество объектов налогообложения (единиц), всего
020
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
по ставке налога, установленной в соответствии со статьей 369 Налогового кодекса Российской Федерации (далее - Кодекс)
030
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
по 1/2 ставки налога, установленной в соответствии со статьей 369 Кодекса, с учетом пунктов 3 и 4 статьи 370 Кодекса
040
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
по ставке налога, установленной в соответствии со статьей 369 Кодекса, с учетом абзаца второго пункта 1 статьи 370 Кодекса
050
 
 
 
 
по 1/2 ставки налога, установленной в соответствии со статьей 369 Кодекса, с учетом абзаца второго пункта 1 и пунктов 3 и 4 статьи 370 Кодекса
060
 
 
 
 
Показатели Код строки Пункты приема ставок тотализаторов Пункты приема ставок букмекерских контор Процессинговые центры интерактивных ставок тотализаторов Процессинговые центры интерактивных ставок букмекерских контор
1 2 7 8 9 10
Количество объектов налогообложения (единиц), всего
020
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
по ставке налога, установленной в соответствии со статьей 369 Кодекса
030
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
по 1/2 ставки налога, установленной в соответствии со статьей 369 Кодекса, с учетом пунктов 3 и 4 статьи 370 Кодекса
040
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.1. Сумма исчисленного налога
Объекты налогообложения Код строки Ставка налога (в рублях) Сумма исчисленного налога (в рублях)
1 2 3 4
Игровые столы, всего 070
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Игровые автоматы 080
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Процессинговые центры тотализаторов 090
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Процессинговые центры букмекерских контор 100
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Пункты приема ставок тотализаторов 110
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Пункты приема ставок букмекерских контор 120
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Процессинговые центры интерактивных ставок тотализаторов 130
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Процессинговые центры интерактивных ставок букмекерских контор 140
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
 
 
 
2.2. Расчет налога по игровым столам
Показатели Код строки Значение показателей
1 2 3
Количество игровых полей на игровом столе 010
 
 
Размер ставки налога, установленной в соответствии со статьей 369 Кодекса (в рублях) 020
 
 
 
 
 
 
 
Размер ставки налога, установленной в соответствии со статьей 369 Кодекса, с учетом абзаца второго пункта 1 статьи 370 Кодекса 030
 
 
 
 
 
 
 
Количество игровых столов, имеющих игровые поля в количестве, указанном по стр. 010, всего (единиц) 040
 
 
 
 
в том числе подлежащие налогообложению:
по ставке налога, установленной в соответствии со статьей 369 Кодекса 050
 
 
 
 
по 1/2 ставки налога, установленной в соответствии со статьей 369 Кодекса, с учетом пунктов 3 и 4 статьи 370 Кодекса 060
 
 
 
 
по ставке налога, установленной в соответствии со статьей 369 Кодекса, с учетом абзаца второго пункта 1 статьи 370 Кодекса 070
 
 
 
 
по 1/2 ставки налога, установленной в соответствии со статьей 369 Кодекса, с учетом абзаца второго пункта 1 и пунктов 3 и 4 статьи 370 Кодекса 080
 
 
 
 
Сумма исчисленного налога по игровым столам (в рублях) 090
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
 
 
 
Раздел 3. Изменение количества объектов налогообложения за налоговый период
Показатели Код строки Игровые столы, всего Игровые автоматы Процессинговые центры тотализаторов Процессинговые центры букмекерских контор
1 2 3 4 5 6
Количество объектов налогообложения, зарегистрированных в налоговом органе, всего,
в том числе:
на начало налогового периода
010
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
зарегистрировано до 15 числа
020
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
выбыло после 15 числа
030
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
зарегистрировано после 15 числа
040
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
выбыло до 15 числа
050
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
на конец налогового периода
060
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Показатели Код строки Пункты приема ставок тотализаторов Пункты приема ставок букмекерских контор Процессинговые центры интерактивных ставок тотализаторов Процессинговые центры интерактивных ставок букмекерских контор
1 2 7 8 9 10
Количество объектов налогообложения, зарегистрированных в налоговом органе, всего,
в том числе:
на начало налогового периода
010
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
зарегистрировано до 15 числа
020
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
выбыло после 15 числа
030
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
зарегистрировано после 15 числа
040
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
выбыло до 15 числа
050
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
на конец налогового периода
060
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
 
 
 
3.1. Изменение количества игровых столов за налоговый период
Показатели Код строки Значение показателей
1 2 3
Количество игровых полей на игровом столе 010
 
 
Количество игровых столов, зарегистрированных в налоговом органе (единиц):
на начало налогового периода 020
 
 
 
 
зарегистрировано до 15 числа 030
 
 
 
 
выбыло после 15 числа 040
 
 
 
 
зарегистрировано после 15 числа 050
 
 
 
 
выбыло до 15 числа 060
 
 
 
 
на конец налогового периода 070