Приложение N 2
к Правилам представления
организатором азартных игр сведений,
необходимых для осуществления
государственного контроля (надзора) за
организацией и проведением азартных игр
(в ред. Постановления Правительства РФ от 27.09.2021 N 1622)
(форма)
Экз. N ____
ДЕКЛАРАЦИЯ О СООТВЕТСТВИИ ИГРОВОГО ОБОРУДОВАНИЯ ТРЕБОВАНИЯМ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫМ К ИГРОВОМУ АВТОМАТУ
| 1. Заявитель | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | (наименование организатора азартных игр) |
| в лице | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или уполномоченного лица) |
| заявляет под свою исключительную ответственность, что в игровом автомате | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | (наименование, изготовитель, заводской номер) |
| установлены игровые программы с технически заложенным средним процентом выигрыша не ниже 90 процентов. | | | | | | | | |
| 2. Фактическое значение технически заложенного среднего процента выигрыша в игровых программах составляет | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | . |
| (наименование и номер игровой программы, значение процента) | |
3. Декларация заполнена на основании функциональных возможностей игрового оборудования, заявленных изготовителем, результатов экспертизы игровых программ с целью установления отсутствия в них недекларированных возможностей, подтвержденных сертификатами
| , |
| (наименование системы сертификации, номер и дата выдачи сертификата, идентификационный номер копии сертификата) | |
и результатов визуального контроля технически заложенного процента выигрыша, выведенного на экран игрового автомата в меню настройки, в соответствии с технической документацией на игровой автомат.
4. Декларация составлена на страницах.
| 5. Дата заполнения декларации | | | | . | | | | | | | | |
| | | (число, месяц, год) | | | | | | | | | |
| М.П. (при наличии) | | | |
| (должность) | | (подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) |