Приложение 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере природопользования
предоставления государственной
услуги по лицензированию
деятельности по сбору,
транспортированию, обработке,
утилизации, обезвреживанию,
размещению отходов I - IV классов
опасности, утвержденному
приказом Росприроднадзора
от 26.07.2021 N 464
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении лицензируемого вида деятельности
Исходящий номер ___________________ от "___" ____________ 20__ г.
Сведения о лицензиате:
|
| для юридических лиц - полное и (при наличии) сокращенное наименования, в том числе фирменное наименование (при наличии), и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения, номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты юридического лица; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность, номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты индивидуального предпринимателя |
ОГРН (ОГРНИП):
|
| (для юридических лиц - государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; для индивидуальных предпринимателей - государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя) |
ИНН:
|
| (идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе) |
| Прошу прекратить действие лицензии от "___"____________ ______ г. N __________________ |
| |
| (указывается наименование лицензии) |
| в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности. |
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.
Способ получения результата предоставления государственной услуги (отметить один вариант):
| На бумажном носителе в Росприроднадзоре (территориальном органе Росприроднадзора) |
| | На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением по адресу места нахождения Заявителя |
| | В форме электронного образа документа направить на адрес электронной почты, указанной в заявлении Заявителя |
| | В форме электронного документа направить на адрес электронной почты, указанной в заявлении Заявителя |
| | Через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) |
| наименование заявителя - для юридических лиц, Ф.И.О. заявителя - для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей | | подпись заявителя,
печать <3> (при наличии) | | расшифровка подписи |