Приложение 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере природопользования
предоставления государственной
услуги по лицензированию
деятельности по сбору,
транспортированию, обработке,
утилизации, обезвреживанию,
размещению отходов I - IV классов
опасности, утвержденному
приказом Росприроднадзора
от 26.07.2021 N 464
ФОРМА
| В | |
| | (указывается полное наименование лицензирующего органа) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений о конкретной лицензии
Исходящий номер ___________________ от "___" ____________ 20__ г.
| Заявитель: | |
| | полное и сокращенное (при наличии) наименования - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей |
| Прошу предоставить сведения о лицензии от "___"____________ ______ г. N __________________ |
| |
| (указывается наименование лицензии) |
| выданной |
| |
| (указывается полное наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию) |
Способ получения сведений из реестра лицензий (выбрать один вариант):
| На бумажном носителе в Росприроднадзоре (территориальном органе Росприроднадзора) |
| | На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением по адресу места нахождения Заявителя |
| | В форме электронного образа документа направить на адрес электронной почты, указанной в заявлении Заявителя |
| | В форме электронного документа направить на адрес электронной почты, указанной в заявлении Заявителя |
| | Через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) |
| наименование заявителя - для юридических лиц, Ф.И.О. заявителя - для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей | | подпись заявителя,
печать <3> (при наличии) | | расшифровка подписи |