Приложение 5
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере природопользования
предоставления государственной
услуги по лицензированию
деятельности по сбору,
транспортированию, обработке,
утилизации, обезвреживанию,
размещению отходов I - IV классов
опасности, утвержденному
приказом Росприроднадзора
от 26.07.2021 N 464
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ
| В | |
| | (указывается полное наименование лицензирующего органа) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах
| Заявитель: | | |
| | полное и сокращенное (при наличии) наименования, фирменное наименование (при наличии), организационно-правовая форма - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя |
| ОГРН: | | ИНН: |
| | | |
| | | |
| Сведения о документе, удостоверяющем личность | |
| | | для физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего паспорт органа |
| Адрес: | | |
| | | |
| | | для юридического лица - место нахождения, для физического лица, в числе индивидуального предпринимателя, - место жительства |
| Прочая контактная информация: | |
| | | |
| | | номер контактного телефона, адрес электронной почты (при наличии) |
| в лице | | |
| | | фамилия, имя, отчество (при наличии), должность (при наличии) |
| действующего на основании | |
| | | наименование и реквизиты документа, подтверждающие |
| | | |
| | | полномочия представителя заявителя |
| заявляет о необходимости устранении ошибок и (или) опечаток в выданных в результате предоставления государственной услуги документах: |
| | | |
| наименование документа, требующего исправления опечаток и (или) ошибок, указание на конкретные ошибки |
Способ получения результата (отметить один вариант):
| На бумажном носителе в Росприроднадзоре (территориальном органе Росприроднадзора) |
| | На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением по адресу места нахождения Заявителя |
| | В форме электронного образа документа направить на адрес электронной почты, указанной в заявлении Заявителя |
| | В форме электронного документа направить на адрес электронной почты, указанной в заявлении Заявителя |
| | Через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) |
| наименование заявителя - для юридических лиц, Ф.И.О. заявителя - для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей | | подпись заявителя,
печать <3> (при наличии) | | расшифровка подписи |