Заявление об освобождении от уплаты страховых взносов

(Форма по КНД 1150081) (приложение N 1 к письму ФНС РФ от 19.10.2021 N БС-4-11/14780@)
Редакция от 19.10.2021 — Действует с 01.11.2021
  ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Приложение N 1
к письму ФНС России
от "__" ______ 2021 г. N ___
Стр.
0
0
1
 
Форма по КНД 1150081
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОСВОБОЖДЕНИИ ОТ УПЛАТЫ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ
Представляется в налоговый орган (код)
 
 
 
 
В соответствии с пунктом 7 статьи 430 главы 34 Налогового кодекса Российской Федерации
Код категории плательщика1
 
 
Фамилия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Имя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отчество2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
СНИЛС
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
заявляет об освобождении от уплаты страховых взносов
c
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
3 по
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
4
Код освобождения
 
 
 
 
 
 
 
 
5
Заявление составлено на
 
 
 
страницах с приложением подтверждающих документов (копий)6 на
 
 
 
листах
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем документе, подтверждаю:
 
Заполняется работником налогового органа
 
Сведения о представлении документа
 
1 - плательщик страховых взносов
2 - представитель плательщика страховых взносов
6
Данное заявление представлено (код)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
с приложением копий документов6
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
на
 
 
 
листах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата представления заявления
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
(фамилия, имя, отчество2 представителя полностью)
Номер контактного телефона
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Подпись
 
Дата
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
Наименование и реквизиты документа,
подтверждающего полномочия представителя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Фамилия, И.О.2 Подпись
1 01 - индивидуальный предприниматель; 02 - адвокат; 03 - нотариус; 04 - арбитражный управляющий; 05 - оценщик; 06 - патентный поверенный; 07 - медиатор; 08 - иное физическое лицо, занимающееся частной практикой.
2 Отчество указывается при наличии.
3 Указывается дата начала освобождения.
4 Указывается дата окончания освобождения.
5 СЛПРИЗ - военная служба по призыву; ДЕТИ - отпуск по уходу за ребенком; АДВ - приостановление статуса адвоката;
ТРУДЛИЦО - уход трудоспособным лицом за инвалидом 1 группы, ребенком-инвалидом или за лицом, достигшим 80 лет;
ПРЗАГР - проживание за границей жен (мужей) работников учреждений Российской Федерации (государственных органов и государственных учреждений СССР) и международных организаций;
ПРОЖСУПР - период проживания супругов военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, вместе с супругами в местностях, где они не могли трудиться в связи с отсутствием возможности трудоустройства;
РЕАБИЛИТ - период содержания под стражей лиц, необоснованно привлеченных к уголовной ответственности, необоснованно репрессированных и впоследствии реабилитированных, и период отбывания наказания этими лицами в местах лишения свободы и ссылке.
6 Указывается количество листов документа (заверенной копии), подтверждающего полномочия представителя, а также документов (копий), подтверждающих право на освобождение от уплаты страховых взносов (в случае их представления).