Заявление о переоформлении лицензии в результате внесения изменений в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

(приложение N 11 к Административному регламенту, утв. приказом Роскомнадзора от 25.03.2021 N 35)
Редакция от 25.03.2021 — Действует с 26.09.2021

Данная форма вступает в силу (с 26.09.2021) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Роскомнадзора от 25.03.2021 N 35

Приложение N 11
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по надзору в сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций
государственной услуги по осуществлению
лицензирования деятельности в области
оказания услуг связи,
утвержденному приказом Роскомнадзора
от 25 марта 2021 г. N 35

Форма
 
В Федеральную службу по надзору
в сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ В РЕЗУЛЬТАТЕ ВНЕСЕНИЯ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРЕДУСМОТРЕННЫЙ ЛИЦЕНЗИЕЙ ПЕРЕЧЕНЬ ВЫПОЛНЯЕМЫХ РАБОТ, ОКАЗЫВАЕМЫХ УСЛУГ, СОСТАВЛЯЮЩИХ ЛИЦЕНЗИРУЕМЫЙ ВИД ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

__________ (лицензиат) просит переоформить лицензию на осуществление деятельности в области оказания услуг связи N __________ в результате внесения изменений в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с пунктом 9 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

1. Сведения о работах, об услугах, работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются  
2. Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг  
3. Реквизиты решения Государственной комиссии по радиочастотам о выделении полосы радиочастот  
4. Реквизиты соответствующей лицензии на вещание и при необходимости реквизиты договора с владельцем лицензии на вещание  
 
 
5. Форма уведомления о предоставлении лицензии:  
  (на бумажном носителе/в форме электронного документа)
6. Необходимость получения выписки из реестра лицензий в области связи:  
  (да/нет)
7. Форма выписки из реестра лицензий в области связи:  
  (на бумажном носителе/в форме электронного документа)
Лицензиат (фамилия, имя, отчество (при наличии)   Подпись лицензиата
     
  МП
(при наличии)