Заявление о переоформлении лицензии в результате изменений реквизитов лицензиата, указанных в лицензии

(приложение N 8 к Административному регламенту, утв. приказом Роскомнадзора от 25.03.2021 N 35)
Редакция от 25.03.2021 — Действует с 26.09.2021

Данная форма вступает в силу (с 26.09.2021) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Роскомнадзора от 25.03.2021 N 35

Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по надзору в сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций
государственной услуги по осуществлению
лицензирования деятельности в области
оказания услуг связи,
утвержденному приказом Роскомнадзора
от 25 марта 2021 г. N 35

Форма

В Федеральную службу по надзору
в сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ В РЕЗУЛЬТАТЕ ИЗМЕНЕНИЙ РЕКВИЗИТОВ ЛИЦЕНЗИАТА, УКАЗАННЫХ В ЛИЦЕНЗИИ

__________ (лицензиат) просит переоформить лицензию на осуществление деятельности в области оказания услуг связи N __________ в результате изменения реквизитов лицензиата, указанных в лицензии, в соответствии с пунктом 10 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

1. Новые сведения о лицензиате:  
2. Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (для юридического лица), в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для индивидуального предпринимателя):  
3. Форма уведомления о предоставлении лицензии:  
  (на бумажном носителе/в форме электронного документа)
4. Необходимость получения выписки из реестра лицензий в области связи:  
   
  (да/нет)
5. Форма выписки из реестра лицензий в области связи:  
  (на бумажном носителе/в форме электронного документа)
Лицензиат (фамилия, имя, отчество (при наличии)   Подпись лицензиата
     
  МП
(при наличии)