Заявка на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования

(утв. Приказом ФФОМС от 02.11.2021 N 108Н)
Редакция от 02.11.2021 — Действует с 14.11.2021
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 14.11.2021) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФФОМС от 02.11.2021 N 108н

УТВЕРЖДЕНА
приказом Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 2 ноября 2021 г. N 108н
Типовая форма
ЗАЯВКА
НА ПЕРЕЧИСЛЕНИЕ МЕЖБЮДЖЕТНОГО ТРАНСФЕРТА БЮДЖЕТУ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЛИЦАМ, ЗАСТРАХОВАННЫМ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ, В ТОМ ЧИСЛЕ С ЗАБОЛЕВАНИЕМ И (ИЛИ) ПОДОЗРЕНИЕМ НА ЗАБОЛЕВАНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ (COVID-19), В РАМКАХ РЕАЛИЗАЦИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Коды
от "
"
 
 20
 
 г.
Дата
Наименование субъекта Российской Федерации (г. Байконур)
 
 По ОКТМО
Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации (администрация г. Байконура)
 
 по Сводному реестру
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования
 
 по Сводному реестру
Период
 
Наименование показателя
Единица измерения
Код строки
Значение
1
2
3
4
Объем медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам (далее - застрахованные лица) в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в условиях круглосуточного стационара, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также ее финансового обеспечения с учетом неоплаченных счетов и реестров счетов в связи с превышением медицинской организацией объемов предоставления и (или) финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации в соответствии с частью 10 статьи 36 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"1 (далее - Федеральный закон), за период, всего
случаев
010
из них:
 
 
 
оказанной застрахованным лицам с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)
случаев
011
 
(U07.1, U07.22)
 
 
из них:
 
 
 
неоплаченных в связи с превышением медицинской организацией объемов предоставления и (или) финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации в соответствии с частью 10 статьи 36 Федерального закона3
случаев
012
Объем финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в условиях круглосуточного стационара, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также ее финансового обеспечения с учетом неоплаченных счетов и реестров счетов в связи с превышением медицинской организацией объемов предоставления и (или) финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации в соответствии с частью 10 статьи 36 Федерального закона3, за период, всего
тыс. рублей
020
из них:
 
 
 
оказанной застрахованным лицам с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) (U07.1, U07.24)
тыс. рублей
021
из них:
 
 
 
неоплаченных в связи с превышением медицинской организацией объемов предоставления и (или) финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации в соответствии с частью 10 статьи 36 Федерального закона5
тыс. рублей
022
Средняя стоимость госпитализации застрахованных лиц с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) в условиях круглосуточного стационара
рублей
030
Средняя стоимость госпитализации застрахованных лиц с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) в условиях круглосуточного стационара за период в размере не более сложившейся в Российской Федерации, скорректированной на стоимость госпитализаций пациентов с неинфекционными заболеваниями в условиях круглосуточного стационара, рассчитанную исходя из среднего норматива финансовых затрат на один случай госпитализации (за исключением медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона6), установленного Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов7, с учетом коэффициента дифференциации
рублей
040
Справочно:
 
 
 
Коэффициент дифференциации
050
Коэффициент, характеризующий выполнение объема предоставления медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара за период, по отношению к плановым объемам оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара за период в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования
процент
060
Справочно:
 
 
 
Размер иного межбюджетного трансферта, распределенного субъекту Российской Федерации (г. Байконуру) в соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 25 июня 2021 г. N 1722-р8
тыс. рублей
070
Справочно:
 
 
 
Размер иного межбюджетного трансферта, распределенного субъекту Российской Федерации (г. Байконуру) на соответствующие цели за иные периоды в 2021 году
тыс. рублей
071
Заявляемая сумма перечисления межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи застрахованным лицам, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования
тыс. рублей
080
Руководитель
(уполномоченное лицо)
 
 
 
(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Исполнитель
 
 
 
(должность) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) (телефон)
 
1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2020, N 50, ст. 8075.
2 Код заболевания по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем.
3 Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2020, N 50, ст. 8075.
4 Код заболевания по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем.
5 Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2020, N 50, ст. 8075.
6 Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2020, N 50, ст. 8075.
7 Утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 г. N 2299 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 2, ст. 384; N 36, ст. 6410).
8 Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 27, ст. 5470.