Данная форма введена документом:
ПРИКАЗ ФФОМС от 02.11.2021 N 108н
Данная форма вступает в силу (с 14.11.2021) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФФОМС от 02.11.2021 N 108н
Данное приложение другого формата содержится в следующем файле:
Данная форма вступает в силу (с 14.11.2021) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФФОМС от 02.11.2021 N 108н
УТВЕРЖДЕНА | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
приказом Федерального фонда | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
обязательного медицинского страхования | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
от 2 ноября 2021 г. N 108н | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Типовая форма | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ЗАЯВКА | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
НА ПЕРЕЧИСЛЕНИЕ МЕЖБЮДЖЕТНОГО ТРАНСФЕРТА БЮДЖЕТУ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЛИЦАМ, ЗАСТРАХОВАННЫМ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ, В ТОМ ЧИСЛЕ С ЗАБОЛЕВАНИЕМ И (ИЛИ) ПОДОЗРЕНИЕМ НА ЗАБОЛЕВАНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ (COVID-19), В РАМКАХ РЕАЛИЗАЦИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Коды | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
от " | " | 20 | г. | Дата |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование субъекта Российской Федерации (г. Байконур) | По ОКТМО | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации (администрация г. Байконура) | по Сводному реестру | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования | по Сводному реестру | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Период | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование показателя |
Единица
измерения |
Код
строки |
Значение |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Объем медицинской помощи, оказанной
застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам (далее -
застрахованные лица) в рамках территориальной программы обязательного
медицинского страхования в условиях круглосуточного стационара, по результатам
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской
помощи, а также ее финансового обеспечения с учетом неоплаченных счетов и
реестров счетов в связи с превышением медицинской организацией объемов
предоставления и (или) финансового обеспечения медицинской помощи,
распределенных медицинской организации в соответствии с частью 10 статьи 36
Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации"1 (далее -
Федеральный закон), за период, всего |
случаев |
010 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
из них: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
оказанной застрахованным лицам с заболеванием и (или)
подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) |
случаев |
011 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(U07.1, U07.22) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
из них: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
неоплаченных в связи с превышением
медицинской организацией объемов предоставления и (или) финансового
обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации в
соответствии с частью 10 статьи 36 Федерального закона3 |
случаев |
012 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Объем финансового обеспечения
медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной
программы обязательного медицинского страхования в условиях круглосуточного
стационара, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи, а также ее финансового обеспечения с учетом неоплаченных
счетов и реестров счетов в связи с превышением медицинской организацией
объемов предоставления и (или) финансового обеспечения медицинской помощи,
распределенных медицинской организации в соответствии с частью 10 статьи 36
Федерального закона3, за период, всего |
тыс.
рублей |
020 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
из них: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
оказанной застрахованным лицам с
заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной
инфекцией (COVID-19) (U07.1, U07.24) |
тыс.
рублей |
021 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
из них: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
неоплаченных в связи с превышением
медицинской организацией объемов предоставления и (или) финансового
обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации в
соответствии с частью 10 статьи 36 Федерального закона5 |
тыс.
рублей |
022 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Средняя стоимость госпитализации застрахованных лиц с
заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной
инфекцией (COVID-19) в условиях круглосуточного стационара |
рублей |
030 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Средняя стоимость госпитализации
застрахованных лиц с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой
коронавирусной инфекцией (COVID-19) в условиях круглосуточного стационара за
период в размере не более сложившейся в Российской Федерации, скорректированной
на стоимость госпитализаций пациентов с неинфекционными заболеваниями в
условиях круглосуточного стационара, рассчитанную исходя из среднего
норматива финансовых затрат на один случай госпитализации (за исключением
медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в
соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона6),
установленного Программой государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023
годов7, с учетом коэффициента дифференциации |
рублей |
040 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Справочно: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Коэффициент дифференциации |
050 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Коэффициент, характеризующий выполнение объема предоставления
медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара за период, по
отношению к плановым объемам оказания медицинской помощи в условиях
круглосуточного стационара за период в рамках территориальной программы
обязательного медицинского страхования |
процент |
060 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Справочно: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Размер иного межбюджетного трансферта,
распределенного субъекту Российской Федерации (г. Байконуру) в соответствии с
распоряжением Правительства Российской Федерации от 25 июня 2021 г. N 1722-р8 |
тыс.
рублей |
070 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Справочно: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Размер иного межбюджетного трансферта, распределенного субъекту
Российской Федерации (г. Байконуру) на соответствующие цели за иные периоды в
2021 году |
тыс.
рублей |
071 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявляемая сумма перечисления межбюджетного трансферта бюджету
территориального фонда обязательного медицинского страхования на
дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи
застрахованным лицам, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на
заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации
территориальной программы обязательного медицинского страхования |
тыс.
рублей |
080 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Руководитель | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(уполномоченное лицо) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность) | (подпись) | (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Исполнитель | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность) | (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | (телефон) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2020, N 50, ст. 8075. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 Код заболевания по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2020, N 50, ст. 8075. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4 Код заболевания по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5 Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2020, N 50, ст. 8075. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6 Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2020, N 50, ст. 8075. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7 Утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 г. N 2299 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 2, ст. 384; N 36, ст. 6410). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8 Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 27, ст. 5470. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||