Приложение N 7
к Административному регламенту
Министерства Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
предоставления государственной услуги
по государственной регистрации
маломерных судов, используемых
в некоммерческих целях,
утвержденному приказом МЧС России
от 15.08.2021 N 566
Форма
В ___________________________________
(полное наименование ГИМС МЧС России)
_____________________________________
от __________________________________
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
/ наименование юридического лица)
Заявление
Прошу выдать (отметить нужное):
выписку из реестра маломерных судов,
информацию из реестра маломерных судов
о судне с идентификационным номером _____________________________.
N регистрационной записи о государственной регистрации маломерного
судна в реестре маломерных судов ________________________________.
Сведения о заявителе <1>:
Для физических лиц:
фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________;
дата рождения ________________________; адрес регистрации по месту
жительства (пребывания) __________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________;
почтовый адрес ___________________________________________________
(заполняется при несовпадении места регистрации
по месту жительства (пребывания)
с указанным адресом)
_________________________________________________________________;
ИНН (при наличии) ____________________; СНИЛС ___________________;
номер телефона __________________________________________________;
адрес электронной почты (при наличии) ___________________________.
Для российских юридических лиц:
полное наименование юридического лица ___________________________;
организационно-правовая форма ___________________________________;
в лице __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
на основании действующего (действующей) _________________________;
адрес в пределах места нахождения ________________________________
(в соответствии
с учредительными документами)
_________________________________________________________________;
почтовый адрес ___________________________________________________
(заполняется при несовпадении
с адресом в пределах места нахождения)
_________________________________________________________________;
ИНН ________________; КПП ________________; ОГРН ________________;
номер телефона __________________________________________________;
адрес электронной почты (при наличии) ___________________________.
Для иностранных юридических лиц:
полное наименование филиала, представительства иностранного
юридического лица _______________________________________________;
организационно-правовая форма ___________________________________;
в лице __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
на основании действующего (действующей) _________________________;
ИНН ________________; КПП ________________; НЗА <2> _____________;
код страны регистрации __________________________________________;
регистрационный номер в стране регистрации ______________________;
дата регистрации ________________________________________________;
наименование регистрирующего органа _____________________________;
номер телефона __________________________________________________;
адрес электронной почты (при наличии) ___________________________.
К заявлению прилагается:
документ, подтверждающий право уполномоченного представителя
действовать от имени заявителя (при наличии), ___________________.
(реквизиты)
Уведомления о ходе предоставления государственной услуги прошу
направлять на (отметить нужное):
номер телефона;
адрес электронной почты.
Результат предоставления государственной услуги прошу (отметить
нужное):
выдать на бумажном носителе;
направить в форме электронного документа.
Способ получения результата предоставления государственной услуги
(выбирается в случае получения результата предоставления
государственной услуги на бумажном носителе):
в Многофункциональном центре (выбирается в случае подачи
заявления в Многофункциональный центр);
в ГИМС МЧС России, осуществляющей предоставление
государственной услуги.
Подпись заявителя ___________ _____________________
дата "___" ____________ 20___ (инициалы, фамилия)
<1> Заполняется в случае подачи заявления собственником
маломерного судна.
<2> Номер записи об аккредитации.