Форма 13

Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201
(в ред. Приказа Минюста РФ от 25.10.2021 N 200)

Форма N 13

Заявление поступило:
личный прием		(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
почтовая связь
Заявление принято "___" ________________ 20__ г.,
регистрационный N ______________________________
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
		(адрес места жительства)
		(наименование документа, удостоверяющего личность)
Запись акта о расторжении брака		серия _____ N _______, _______________
N __________________________________
от "___" ___________________ 20__ г.		(наименование органа, выдавшего документ)
			,
		от "__" __________ 20__ г.
		(контактный номер телефона)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ О БЫВШЕМ СУПРУГЕ В РАНЕЕ СОСТАВЛЕННУЮ ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА И ВЫДАЧЕ ПЕРВИЧНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

(заполняется бывшим супругом, в отсутствие которого была произведена государственная регистрация расторжения брака)

Прошу дополнить запись акта о расторжении брака сведениями о бывшем супруге. Государственная регистрация расторжения брака была произведена в отсутствие бывшего супруга в соответствии со статьей 34 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:

о лице, расторгнувшем брак ранее:

о лице, в отношении которого дополняется запись акта:

Фамилия (до расторжения брака)
Фамилия (после расторжения брака)
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Национальность
Образование (отметить знаком V)	Профессиональное: высшее неполное высшее среднее начальное Общее: среднее (полное) основное начальное не имею образования
В каком браке состоял(а) (первом, повторном)
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия
Место жительства
Документ, удостоверяющий личность

Реквизиты записи акта о заключении брака:

			,
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
запись акта N		от "__" ____________ ____ г.
С заявлением уполномочен обратиться <1>			,
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
			,
(адрес места жительства уполномоченного лица)
		серия ______ N ________,
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)
(наименование органа, выдавшего документ)
		от "__" _____________ ____ г.
		(дата выдачи)
на основании доверенности от			,
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)
удостоверенной (отметить знаком V):
начальником исправительного учреждения
	(фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование учреждения)
нотариусом
	(фамилия, имя, отчество (при наличии), нотариальный округ)
"__" __________ 20__ г., зарегистрировано в реестре N _____________________
Документ прошу выслать
	(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

<1> Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 4 статьи 34 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2016, N 26, ст. 3888).