Приложение 1
к Положению Банка России
от 24 декабря 2019 года N 708-П
"О порядке допуска Банком России
к размещению и обращению
вне территории Российской
Федерации ценных бумаг,
выпущенных эмитентами,
зарегистрированными
в Российской Федерации"
(в ред. Указания ЦБ РФ от 30.09.2021 N 5956-У)
(форма)
В Банк России
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВЫДАЧУ БАНКОМ РОССИИ РАЗРЕШЕНИЯ НА РАЗМЕЩЕНИЕ И (ИЛИ) НА ОРГАНИЗАЦИЮ ОБРАЩЕНИЯ ЭМИССИОННЫХ ЦЕННЫХ БУМАГ РОССИЙСКИХ ЭМИТЕНТОВ ЗА ПРЕДЕЛАМИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
| Номер строки | Наименование показателя | Содержание показателя |
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | Сведения о лице (лицах), подписывающем Заявление | |
| 2 | Сведения о российском эмитенте, в отношении ценных бумаг которого представляется Заявление | |
| 3 | Сведения о ценных бумагах российского эмитента, в отношении которых представляется Заявление | |
| 4 | Вид Разрешения, на получение которого представляется Заявление | |
| 5 | Количество размещенных (находящихся в обращении) ценных бумаг российского эмитента того же вида, категории, что и ценные бумаги, в отношении которых представляется Заявление | |
| 6 | Количество размещаемых (предлагаемых к размещению) ценных бумаг российского эмитента того же вида, категории, что и ценные бумаги, в отношении которых представляется Заявление | |
| 7 | Количество ценных бумаг российского эмитента того же вида, категории, что и ценные бумаги, в отношении которых представляется Заявление, обращение которых осуществляется и (или) может осуществляться за пределами Российской Федерации, а также сведения об организации обращения указанных ценных бумаг российского эмитента за пределами Российской Федерации | |
| 9 | Сведения о включении ценных бумаг российского эмитента в котировальный список биржи | |
| 10 | Сведения о количестве и статусе ценных бумаг российского эмитента, на которые представляется Заявление | |
| 11 | Описание сделки, связанной с предложением ценных бумаг российского эмитента, в отношении которых представляется Заявление, к приобретению на территории Российской Федерации и за пределами Российской Федерации | |
| 12 | Обязательство предложить ценные бумаги российского эмитента к приобретению на территории Российской Федерации | |
| 13 | Способ получения Заявителем документов на бумажном носителе, направляемых (выдаваемых) в связи с рассмотрением Заявления | |
| Наименование должности лица, занимающего должность (осуществляющего функции) единоличного исполнительного органа лица, подписывающего заявление, или иного уполномоченного лица, подписывающего Заявление, название и реквизиты документа, на основании которого указанному лицу предоставлено право подписывать Заявление (при наличии), либо указание на то, что Заявление подписывается физическим лицом - владельцем ценных бумаг российского эмитента, в отношении которых представляется Заявление | | | | |
| | (подпись) | | (инициалы, фамилия) |
| Дата "__" ____________ 20__ года | | | | |