Справка о доходах и суммах налога физического лица

(Форма по КНД 1175018) (приложение N 4 к приказу ФНС РФ от 15.10.2020 N ЕД-7-11/753@)
Редакция от 28.09.2021 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу начиная с представления расчета сумм налога на доходы физических лиц, исчисленных и удержанных налоговым агентом, за первый квартал 2021 года, но не ранее чем через два месяца после официального опубликования Приказа ФНС РФ от 15.10.2020 N ЕД-7-11/753@ (пункт 4 Приказа ФНС РФ от 15.10.2020 N ЕД-7-11/753@)

Данная форма применяется до представления расчета за четвертый квартал 2023 года.

Приложение N 4
к приказу ФНС России
от 15.10.2020 N ЕД-7-11/753@
(в ред. Приказа ФНС РФ от 28.09.2021 N ЕД-7-11/845@)
Форма по КНД 1175018
СПРАВКА О ДОХОДАХ И СУММАХ НАЛОГА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
за
 
 год от
 
 .
 
 .
 
1. Данные о налоговом агенте
Код по ОКТМО
 
 Телефон
 
 ИНН
 
 КПП
 
Налоговый агент
 
Форма реорганизации (ликвидация) (код)
 
ИНН/КПП реорганизованной организации
 
 /
 
2. Данные о физическом лице - получателе дохода
ИНН в Российской Федерации
 
Фамилия
 
 Имя
 
 Отчество*
 
Статус налогоплательщика
 
 Дата рождения
 
 .
 
 .
 
 Гражданство (код страны)
 
Код документа, удостоверяющего личность:
 
 Серия и номер документа
 
3. Доходы, облагаемые по ставке
 
 %
Месяц
Код дохода
Сумма дохода
Код вычета
Сумма вычета
Месяц
Код дохода
Сумма дохода
Код вычета
Сумма вычета
4. Стандартные, социальные и имущественные налоговые вычеты
Код вычета
Сумма вычета
Код вычета
Сумма вычета
Код вычета
Сумма вычета
Код вычета
Сумма вычета
5. Общие суммы дохода и налога
Общая сумма дохода
 
Сумма фиксированных авансовых платежей
 
Налоговая база
 
Сумма налога на прибыль организаций, подлежащая зачету
 
Сумма налога исчисленная
 
Сумма налога перечисленная
 
Сумма налога удержанная
 
Сумма налога, излишне удержанная налоговым агентом
 
6. Сумма дохода, с которого не удержан налог налоговым агентом, и сумма неудержанного налога
Сумма дохода, с которого не удержан налог налоговым агентом
 
Сумма неудержанного налога
 
 
 
налоговый агент (Ф.И.О.) (подпись)
 
* Отчество указывается при наличии.