Сведения о лицах, обучающихся по программе водителей транспортных средств

(приложение N 1 к Порядку, утв. приказом МВД РФ от 19.10.2021 N 764)
Редакция от 19.10.2021 — Действует с 01.03.2022
Примечание:

Данная форма вступает в силу с 01.03.2022 и действует до 01.03.2028 (пункт 3 Приказа МВД РФ от 19.10.2021 N 764)

Приложение N 1
к Порядку взаимодействия
подразделений Госавтоинспекции
с организациями, осуществляющими
образовательную деятельность
и реализующими основные программы
профессионального обучения водителей
транспортных средств соответствующих
категорий и подкатегорий, при проведении
экзаменов на предоставление
специального права на управление
транспортными средствами
соответствующих категорий
и входящих в них подкатегорий,
утвержденному приказом МВД России
от 19.10.2021 N 764

(рекомендуемый образец)

Руководителю  
  (наименование подразделения Госавтоинспекции)

СВЕДЕНИЯ

о лицах, обучающихся по программе                         водителей транспортных средств
        (подготовки, переподготовки, повышения квалификации)        
Организация:                                    
    (наименование и адрес местонахождения организации, осуществляющей образовательную деятельность)
Категория (подкатегория) ТС:   Дата начала обучения:   Дата окончания обучения:  
Анкетные данные Документ, удостоверяющий личность
N п/п Фамилия Имя Отчество (при наличии) Пол Дата рождения Место рождения Гражданство Наименование документа Серия, номер Кем выдан Код подразделения Дата выдачи
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
                       
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) Медицинское заключение Серия и номер водительского удостоверения <1> Подпись кандидата в водители
Страна Регион Населенный пункт Улица Дом Корпус Квартира Серия и номер Дата выдачи Регион выдачи Наименование медицинской организации Серия и номер лицензии С обработкой персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
                         
"____" __________ 20___ г.  
  (должность, подпись, Ф.И.О. уполномоченного лица организации, осуществляющей образовательную деятельности)

<1> Для лиц, имеющих водительские удостоверения.