Акт безвозмездной передачи донорской крови и (или) ее компонентов

(приложение N 2 к Приказу Минздрава РФ от 19.11.2021 N 1073Н)
Редакция от 19.11.2021 — Действует с 01.03.2022
Примечание:

Данная форма вступает в силу с 01.03.2022 и действует до 01.03.2028 (пункт 3 Приказа Минздрава РФ от 19.11.2021 N 1073н)

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 19 ноября 2021 г. N 1073н

Форма

АКТ БЕЗВОЗМЕЗДНОЙ ПЕРЕДАЧИ ДОНОРСКОЙ КРОВИ И (ИЛИ) ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
ОТ "___" _________ 20 ___ Г. N ____

Организация-поставщик:

                                     
                                     
                                     
(полное наименование, адрес местонахождения, почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты)
в лице                                      
                                     
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон)

на основании заявки на донорскую кровь и (или) ее компоненты организации-получателя:

                                     
                                     
                                     
(полное наименование, адрес местонахождения, почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты)
в лице                                      
                                     
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон)

безвозмездно передает донорскую кровь и (или) ее компоненты:

N п/п Наименование (донорская кровь/компонент донорской крови) в соответствии с перечнем значений показателей безопасности донорской крови и ее компонентов, приведенным в приложении N 1 к Правилам заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22 июня 2019 г. N 797 <*> Объем N контейнера Группа крови по системе AB0 Резус-принадлежность Антигены эритроцитов (при наличии)
1 2 3 4 5 6 7
           

<*> Собрание законодательства Российской Федерации, 2019, N 27, ст. 3574.