Заявление о подтверждении государственной регистрации лекарственного препарата

(приложение N 5 к Административному регламенту, утв. приказом Россельхознадзора от 28.07.2021 N 846)
Редакция от 28.07.2021 — Действует с 05.12.2021
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 05.12.2021) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Россельхознадзора от 28.07.2021 N 846

Приложение N 5
к Административному регламенту Федеральной
службы по ветеринарному и фитосанитарному
надзору предоставления государственной
услуги по государственной регистрации
лекарственных препаратов для ветеринарного
применения, утвержденному приказом
Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
от 28 июля 2021 N 846

ФОРМА

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ
СЛУЖБУ
ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ
И ФИТОСАНИТАРНОМУ
НАДЗОРУ

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПОДТВЕРЖДЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА

Прошу подтвердить государственную регистрацию лекарственного препарата и выдать бессрочное регистрационное удостоверение лекарственного препарата в связи с завершением 5 летнего срока действия прежнего регистрационного удостоверения государственной регистрации

.
(торговое наименование лекарственного препарата)  

1. Сведения о держателе регистрационного удостоверения лекарственного препарата:

наименование         ;
адрес         ;
телефон:     , факс (при наличии):   ;
адрес электронной почты (при наличии):       ;
место производства:         .

2. Сведения о регистрационном удостоверении:

номер   .

дата государственной регистрации лекарственного препарата:

"__" ____________.

3. Сведения о лекарственном препарате:

торговое наименование лекарственного препарата     ;
международное непатентованное, или группировочное наименование, или химическое наименование: ;  
состав лекарственного препарата      
      ;
  (указать перечень веществ, входящих в состав с указанием количества каждого из них)  
лекарственная форма     .

4. Документы, содержащие результаты мониторинга эффективности и безопасности лекарственного препарата в утвержденной форме <2> от "__" ___________ 20__ г. на ____ л.

5. Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

1)    
2)   ;
n)   .
Заявление подает  
  (полное наименование организации заявителя, фамилия имя отчество (при наличии) представителя
   
адрес, телефон, адрес электронный почты (при наличии)

на основании документа, подтверждающего полномочия заявителя (при необходимости).

"__" ___________ 20__ г.

/  
(подпись/фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

Печать (при наличии)

<2> Приказ Минсельхоза России от 24 октября 2011 г. N 376 "Об утверждении формы документа, содержащего результаты мониторинга безопасности лекарственного препарата для ветеринарного применения в целях подтверждения его государственной регистрации".