Заявление об отмене государственной регистрации лекарственного препарата, об исключении фармацевтической субстанции, произведенной для реализации, из государственного реестра

(приложение N 6 к Административному регламенту, утв. приказом Россельхознадзора от 28.07.2021 N 846)
Редакция от 28.07.2021 — Действует с 05.12.2021
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 05.12.2021) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Россельхознадзора от 28.07.2021 N 846

Приложение N 6
к Административному регламенту Федеральной
службы по ветеринарному и фитосанитарному
надзору предоставления государственной
услуги по государственной регистрации
лекарственных препаратов для ветеринарного
применения, утвержденному приказом
Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
от 28 июля 2021 N 846

ФОРМА

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ
СЛУЖБУ
ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ
И ФИТОСАНИТАРНОМУ
НАДЗОРУ

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОТМЕНЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА, ОБ ИСКЛЮЧЕНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ СУБСТАНЦИИ, ПРОИЗВЕДЕННОЙ ДЛЯ РЕАЛИЗАЦИИ, ИЗ ГОСУДАРСТВЕННОГО РЕЕСТРА

Прошу отменить государственную регистрацию лекарственного препарата для ветеринарного применения

.
(торговое наименование лекарственного препарата)  

1. Сведения о держателе регистрационного удостоверения лекарственного препарата:

наименование         ;
адрес         ;
телефон:     , факс (при наличии):   ;
адрес электронной почты (при наличии):       .

2. Сведения о регистрационном удостоверении:

номер   .

Дата государственной регистрации лекарственного препарата:

.

3. Сведения о лекарственном препарате:

торговое наименование лекарственного препарата     ;
международное непатентованное, или группировочное наименование, или химическое наименование лекарственного препарата:    
      ;
состав лекарственного препарата      
      ;
(указать перечень веществ, входящих в состав с указанием количества каждого из них)  
лекарственная форма     .
4. Причина отмены   .
  (указывается причина отмены)  
Заявление подает  
  (полное наименование организации заявителя, фамилия имя отчество (при наличии) представителя
 
адрес, телефон, адрес электронный почты (при наличии)

на основании документа, подтверждающего полномочия заявителя (при необходимости).

"__" ___________ 20__ г.

/  
(подпись/фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

Печать (при наличии)