Заявление о выдаче дубликата регистрационного удостоверения лекарственного препарата

(приложение N 7 к Административному регламенту, утв. приказом Россельхознадзора от 28.07.2021 N 846)
Редакция от 28.07.2021 — Действует с 05.12.2021
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 05.12.2021) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Россельхознадзора от 28.07.2021 N 846

Приложение N 7
к Административному регламенту Федеральной
службы по ветеринарному и фитосанитарному
надзору предоставления государственной
услуги по государственной регистрации
лекарственных препаратов для ветеринарного
применения, утвержденному приказом
Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
от 28 июля 2021 N 846

ФОРМА

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ
СЛУЖБУ
ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ
И ФИТОСАНИТАРНОМУ
НАДЗОРУ

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА РЕГИСТРАЦИОННОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА

Прошу выдать дубликат регистрационного удостоверения лекарственного препарата

.
(торговое наименование лекарственного препарата)  

1. Сведения о держателе регистрационного удостоверения лекарственного препарата:

наименование         ;
адрес         ;
телефон:     , факс (при наличии):   ;
адрес электронной почты (при наличии):       ;
место производства:          

2. Сведения о регистрационном удостоверении:

номер   .

дата государственной регистрации лекарственного препарата:

"__" __________________ г.

3. Сведения о лекарственном препарате:

торговое наименование лекарственного препарата     ;
международное непатентованное, или группировочное наименование, или химическое наименование лекарственного препарата:    
      ;
состав лекарственного препарата      
    ;
(указать перечень веществ, входящих в состав с указанием количества каждого из них)  
лекарственная форма     .

4. Основание для выдачи дубликата регистрационного удостоверения лекарственного препарата - в связи с утратой/повреждением (нужное подчеркнуть) регистрационного удостоверения.

Заявление подает  
  (полное наименование организации заявителя, фамилия имя отчество (при наличии) представителя
   
адрес, телефон, адрес электронный почты (при наличии)

на основании документа, подтверждающего полномочия заявителя (при необходимости).

"__" ___________ 20__ г.

/  
(подпись/фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

Печать (при наличии)