Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по приему заявлений для размещения
сведений о транспортном средстве,
управляемом инвалидом, или транспортном средстве,
перевозящем инвалида и (или) ребенка-инвалида,
в федеральной государственной
информационной системе
"Федеральный реестр инвалидов"
(в ред. Постановления Правления ПФ РФ от 18.11.2021 N 368п)
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ ДЛЯ РАЗМЕЩЕНИЯ СВЕДЕНИЙ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ В ФЕДЕРАЛЬНОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЕ "ФЕДЕРАЛЬНЫЙ РЕЕСТР ИНВАЛИДОВ"
| Сведения об инвалиде/ребенке-инвалиде | |
| | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
| Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) | |
| Документ, удостоверяющий личность | |
| | (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) |
| | |
| | |
| | |
| Дата и место рождения | |
| Прошу разместить в федеральной государственной информационной системе "Федеральный реестр инвалидов" (ФГИС ФРИ) сведения о транспортном средстве: |
| государственный регистрационный номер транспортного средства | |
| марка и (или) модель (коммерческое наименование) транспортного средства (если они были присвоены изготовителем транспортного средства) | |
| дата и время начала фактической эксплуатации транспортного средства | |
| дата и время окончания фактической эксплуатации транспортного средства | |
| Сведения о представителе | |
| | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
| Документ, удостоверяющий личность представителя | |
| | |
| (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) |
| | |
| | |
| Документ, подтверждающий полномочия представителя | |
| | |
| | |
| | |
| (наименование, номер документа, кем и когда выдан) |
| Я ознакомлен, что в случае подачи данного заявления ранее размещенные сведения о транспортном средстве в ФГИС ФРИ будут неактуальными. |
| О ходе и результатах рассмотрения данного заявления прошу проинформировать по электронной почте: |
| | |
| Дата подачи заявления | |
| Подпись инвалида/представителя | |
| Заявление гражданки (гражданина) | |
| зарегистрировано | |
| | (регистрационный номер заявления) |
Принял
| | |
| (дата приема заявления) | | (подпись специалиста) |
| ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
(линия отреза)