Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по выдаче иностранным
гражданам и лицам без гражданства
разрешения на временное проживание
в Российской Федерации
(в ред. Приказа МВД РФ от 01.11.2021 N 799)
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ
| Регистрационный номер | |
| | (заполняется уполномоченным должностным лицом) |
| | | | | | | | | | | |
| | Разрешение на временное проживание выдано "__" ___________ 20__ г. | | | | Место
для
фотографии
(35 мм x 45 мм) | |
| | | | | | | | | М.П. | | |
| | Начальник | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | (наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном или районном уровне) | | | |
| | | | | | | | |
| | | | (подпись) | | (фамилия, инициалы) | | | |
| | "__" ________ 20__ г. | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты, установленной на 20__ год/без учета квоты | |
| | (ненужное зачеркнуть/указать |
|
| основание, дающее право обратиться за получением разрешения на временное |
| |
| проживание без учета квоты в соответствии |
| |
| с пунктами 3 и 3.1 статьи 6 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации") |
Сведения о заявителе
| 1. Фамилия, имя (имена), отчество (при их наличии) | |
| | (фамилия и имя |
|
| указываются буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов |
| |
| (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения |
| |
| фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений) |
| 2. Число, месяц, год и место рождения | |
| |
| 3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) | |
| | (где, когда и на каком основании приобретено, прекращено) |
| 4. Пол | |
| | (мужской, женский) |
| 5. Документ, удостоверяющий личность | |
| | (номер и серия документа, кем и когда выдан) |
| 6. Национальность | |
| | (указывается по желанию) |
| 7. Вероисповедание | |
| | (указывается по желанию) |
| 8. Адрес места пребывания, номер телефона, адрес электронной почты (при наличии) | |
| |
| 9. Информация о полученном в Российской Федерации профессиональном образовании | |
| | (когда и какие образовательные организации окончил(а), номер |
|
| документа об образовании и о квалификации (с отличием/без отличия), |
| |
| дата место его и выдачи, полученная профессия, специальность, направление подготовки) |
| 10. Ученая степень, ученое звание (при наличии) | |
| | (номер диплома/аттестата, дата, место выдачи) |
| 11. Семейное положение | |
| | (женат (замужем), холост (незамужняя), |
| |
| вдовец (вдова) разведен(а), номер свидетельства о заключении (расторжении) брака, дата и место выдачи в случае заключения брака компетентным органом иностранного государства (номер актовой записи акта гражданского состояния, зарегистрированной компетентным органом Российской Федерации)) |
12. Члены семьи/родственники (супруг (супруга), родители, дети, братья, сестры):
| Степень родства (свойства) | Фамилия, имя, отчество (при их наличии) | Дата и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации
|
| (при наличии указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания) |
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
| |
| |
| |
| (необходимо перечислить документы, прилагаемые к заявлению) |
Заявление и представленные документы прошу направить:
| |
| (указывается территориальный орган МВД России на региональном уровне того |
| |
| субъекта Российской Федерации, который выбран заявителем для временного проживания в Российской Федерации) |
Я предупрежден(а), что в предоставлении государственной услуги мне может быть отказано либо выданное разрешение может быть аннулировано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации".
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен.
| "__" __________ 20__ г. | | |
| (дата подачи заявления) | | (подпись заявителя) |
Заявление принято к рассмотрению "__" ________ 20__ г.
Адрес электронной почты дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление (указывается сотрудником дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации):
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
| | | | |
| (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | | (подпись) | | (фамилия, инициалы) |