Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по выдаче иностранным
гражданам и лицам без гражданства
разрешения на временное проживание
в Российской Федерации
(в ред. Приказа МВД РФ от 01.11.2021 N 799)
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ (ЛИЦУ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА), НЕ ДОСТИГШЕМУ ВОСЕМНАДЦАТИЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА, ЛИБО ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ (ЛИЦУ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА), ДОСТИГШЕМУ ВОСЕМНАДЦАТИЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА И ПРИЗНАННОМУ НЕДЕЕСПОСОБНЫМ ИЛИ ОГРАНИЧЕННОМУ В ДЕЕСПОСОБНОСТИ
| Регистрационный номер | |
| | (заполняется уполномоченным должностным лицом) |
| | | | | | | | | | | |
| | Разрешение на временное проживание выдано "__" ___________ 20__ г. | | | | Место
для
фотографии
(35 мм x 45 мм) | |
| | | | | | | | | М.П. | | |
| | Начальник | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | (наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном или районном уровне) | | | |
| | | | | | | | |
| | | | (подпись) | | (фамилия, инициалы) | | | |
| | "__" ________ 20__ г. | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
Прошу выдать разрешение на временное проживание моему сыну/дочери/усыновленному ребенку/лицу, над которым установлена моя опека или попечительство, в пределах квоты, установленной на 20__ год/без учета квоты
| |
| (ненужное зачеркнуть/указать основание, дающее право обратиться за |
| |
| получением разрешения на временное проживание без учета квоты |
| |
| в соответствии с пунктами 3 и 3.1 статьи 6 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации") |
Разрешение на временное проживание получает совместно с родителями (одним из родителей), усыновителем, опекуном, попечителем/без них (ненужное зачеркнуть).
Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:
| 1. Фамилия, имя (имена), отчество (при их наличии) | |
| | (фамилия и имя |
|
| указываются буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов |
| |
| (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений) |
| 2. Число, месяц и год рождения | | | 3. Пол | |
4. Место рождения
| 5. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеет в настоящее время (имел прежде) | |
| 6. Документ, удостоверяющий личность | |
| | (номер и серия документа, кем и когда |
| |
| выдан, в случае, если сведения о ребенке внесены в документ, |
| |
| удостоверяющий личность родителя, указываются реквизиты этого документа) |
| 7. Национальность | | | 8. Вероисповедание | |
| | (указывается по желанию) | | | (указывается по желанию) |
| 9. Имеет ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации | |
| |
| (при наличии судимости указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания) |
| "__" __________ 20__ г. | | |
| | | (подпись) |
Сведения о законном представителе, обратившемся с заявлением:
| 10. Фамилия, имя, отчество (при их наличии) | |
| |
| (в случае изменения указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату их изменения) |
| 11. Число, месяц, год рождения | | | 12. Пол | |
| 14. Место жительства (пребывания) | |
| | (индекс, республика, край, область, |
| |
| населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, |
| |
| номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты) |
| 15. Документ, удостоверяющий личность, | |
| | (номер и серия документа, кем и когда выдан) |
16. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (при наличии)
|
| (серия, номер и дата выдачи) |
| 17. Вид на жительство в Российской Федерации (при наличии) | |
| |
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
| |
| |
| |
| (необходимо перечислить документы, прилагаемые к заявлению) |
Заявление и представленные документы прошу направить:
|
| (указывается территориальный орган МВД России на региональном уровне |
| |
| того субъекта Российской Федерации, который выбран заявителем для временного проживания в Российской Федерации) |
С основаниями для отказа в предоставлении государственной услуги ознакомлен.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и персональных данных лица, в отношении которого подано заявление, в целях и объеме, необходимом для получения разрешения на временное проживание, согласен.
Подлинность представленных документов и достоверность представленных сведений подтверждаю.
|
| (подпись законного представителя) |
Заявление принято к рассмотрению "__" _________ 20__ г.
Адрес электронной почты дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление (указывается сотрудником дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации):
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
| | | | |
| (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | | (подпись) | | (фамилия, инициалы) <1> |