Заявление об исправлении опечаток и (или) ошибок, допущенных в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

(Форма по КНД 1111643) (приложение N 3 к Административному регламенту, утв. Приказом ФНС РФ от 23.11.2021 N ЕД-7-15/1012@)
Редакция от 23.11.2021 — Действует с 01.02.2022
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 01.02.2022) по истечении одного месяца со дня официального опубликования Приказа ФНС РФ от 23.11.2021 N ЕД-7-15/1012@, но не ранее 1 числа очередного налогового периода по акцизам (пункт 2 Приказа ФНС РФ от 23.11.2021 N ЕД-7-15/1012@

КНД 1111643 Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению Федеральной налоговой службой
государственной услуги по выдаче свидетельства о
регистрации лица, совершающего операции по переработке этана, утвержденному приказом ФНС России
от 23.11.2021 N ЕД-7-15/1012@
Рекомендуемый образец
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ИСПРАВЛЕНИИ ОПЕЧАТОК И (ИЛИ) ОШИБОК, ДОПУЩЕННЫХ В ВЫДАННЫХ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ДОКУМЕНТАХ
Представляется в налоговый орган (код)
 
 
 
 
Сведения об организации, которой выдан документ:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(полное и сокращенное1 наименование организации)
Просит внести исправление в документ, выданный в результате предоставления государственной услуги, содержащий ошибки:
Наименование выданного документа:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Регистрационный номер выданного документа:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата выдачи документа:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Наименование налогового органа, выдавшего свидетельство:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ошибка (опечатка) в указанном документе:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Исправить на:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ошибка (опечатка) в указанном документе:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Исправить на:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ошибка (опечатка) в указанном документе:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Исправить на:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Заявление составлено на
 
 
 
страницах
с приложением документов или их копий на
 
 
 
листах
Достоверность и полноту сведений, указанных
в настоящем заявлении, подтверждаю:
 
Заполняется работником налогового органа
 
 Сведения о представлении заявления
 
 1 - руководитель организации
2 - представитель2 организации
Данное заявление представлено (код)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Заявление на
 
 
 
 страницах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
с приложением документов или их копий на
 
 
 
листах
(Ф.И.О.3)
Номер контактного телефона
 
Дата представления заявления
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Подпись
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
(дата)
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(личная подпись) (Ф.И.О.2)
1 Сокращенное наименование организации указывается при наличии.
2 Отчество указывается при наличии.
3 Заполняется в случае представления заявления и документов представителем организации.