Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства промышленности
и торговли Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию деятельности
по разработке, производству, испытанию
и ремонту авиационной техники,
за исключением беспилотных авиационных
систем и (или) их элементов, включающих
беспилотные гражданские воздушные
суда с максимальной взлетной массой
30 килограммов и менее, утвержденному
приказом Минпромторга России
от 12 октября 2021 г. N 4085
Форма
| Бланк организации | |
Исх. от ______________ 20__ г.
N ____________________ | Министерство промышленности и
торговли Российской Федерации |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
| (полное (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица, его организационно-правовая форма) |
в лице
| (должность и фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя) |
просит переоформить лицензию на разработку, производство, испытание и ремонт авиационной техники, за исключением беспилотных авиационных систем и (или) их элементов, включающих беспилотные гражданские воздушные суда с максимальной взлетной массой 30 килограммов и менее за N _____, предоставленной
| "__" __________ г. |
| (наименование лицензирующего органа) | |
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
| (указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным положением о лицензировании соответствующего вида деятельности) |
| в связи с | |
| | (указать причины переоформления в соответствии с пунктами 1 - 10 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности") |
| Адрес в пределах места нахождения заявителя | | |
| Почтовый адрес заявителя | | |
| Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности по заявленным адресам): | |
| | | |
| Телефон (факс) с указанием кода города | | |
| Адрес электронной почты (при наличии) | | |
| Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | | , |
| | | |
| (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию) | |
| Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | | , |
| | | |
| (данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе) | |
В случае принятия лицензирующим органом решения о переоформлении лицензии (отметить нужное):
| | выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; |
| | выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить в форме электронного документа; |
| | выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, представитель организации получит в лицензирующем органе. |
Взаимодействие с лицензирующим органом осуществляет
| (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), контактные телефоны) |
Приложение: документы по прилагаемой описи на ____ л.
| | | | |
| (должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) | | (подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) | | (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего права действовать от имени соискателя лицензии) |
| | | | | |
| | | | | М.П.
(при наличии) |