Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства промышленности
и торговли Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию деятельности
по разработке, производству, испытанию
и ремонту авиационной техники,
за исключением беспилотных авиационных
систем и (или) их элементов, включающих
беспилотные гражданские воздушные
суда с максимальной взлетной массой
30 килограммов и менее, утвержденному
приказом Минпромторга России
от 12 октября 2021 г. N 4085
Форма
Бланк организации
Исх. от ______________ 20__ г.
N ____________________ | Министерство промышленности и
торговли Российской Федерации |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
| (полное (в случае если имеется) сокращенное наименования юридического лица, его организационно-правовая форма) |
| в лице | |
| | (должность и фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя) |
сообщаю о намерении прекращения лицензионной деятельности по разработке, производству, испытанию и ремонту авиационной техники.
| за N ___________, предоставленной | | "__" __________ г. |
| | (наименование лицензирующего органа) | |
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности":
| (указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным положением о лицензировании соответствующего вида деятельности) |
| Адрес в пределах места нахождения заявителя | | |
| Почтовый адрес заявителя | | |
| Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности по заявленным адресам): | |
| | | |
| Телефон (факс) с указанием кода города | | |
| Адрес электронной почты (при наличии) | | |
| Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | | , |
| | | |
| данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию | |
| Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | | , |
| | | |
| данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | |
| | | | |
| (должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) | | (подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) | | (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего права действовать от имени соискателя лицензии) |
| | | | | |
| | | | | М.П.
(при наличии) |