Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии в форме

(приложение N 5 к Административному регламенту, утв. Приказом Минпромторга РФ от 12.10.2021 N 4085)
Редакция от 12.10.2021 — Действует с 11.12.2021
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 11.12.2021) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минпромторга РФ от 12.10.2021 N 4085

Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства промышленности
и торговли Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию деятельности
по разработке, производству, испытанию
и ремонту авиационной техники,
за исключением беспилотных авиационных
систем и (или) их элементов, включающих
беспилотные гражданские воздушные
суда с максимальной взлетной массой
30 килограммов и менее, утвержденному
приказом Минпромторга России
от 12 октября 2021 г. N 4085

Форма

Исх. от ______________ 20__ г.
N ____________________ 		Министерство промышленности и
торговли Российской Федерации

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВЕДЕНИЙ О КОНКРЕТНОЙ ЛИЦЕНЗИИ В ФОРМЕ:

выписки из реестра лицензий;
копии акта лицензирующего органа;

Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии в отношении лицензиата:

(наименование лицензиата, номер лицензии и дата ее выдачи (при наличии)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН), Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Информацию по вопросам предоставления государственной услуги в электронной форме направить на следующий адрес электронной почты:

(адрес электронной почты (при наличии)

Способ получения результата предоставления государственной услуги (отметить нужное):

заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;
в форме электронного документа;
вручить представителю заявителя.

Для взаимодействия с Министерством выделен

(Ф.И.О., контактные телефоны)
       
(должность заявителя)   (подпись заявителя)   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
         
        М.П.