Отчет о расходах, источником финансового обеспечения которых являются средства межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования

(приложение N 1 к Приказу ФФОМС от 19.08.2021 N 82Н)
Редакция от 19.08.2021 — Действует с 04.01.2022
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 04.01.2022) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФФОМС от 19.08.2021 N 82н

Приложение N 1
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 августа 2021 г. N 82н
Форма
ОТЧЕТ
О РАСХОДАХ, ИСТОЧНИКОМ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ КОТОРЫХ ЯВЛЯЮТСЯ СРЕДСТВА МЕЖБЮДЖЕТНОГО ТРАНСФЕРТА БЮДЖЕТУ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В УСЛОВИЯХ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ И (ИЛИ) ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ УГРОЗЫ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРЕДСТАВЛЯЮЩИХ ОПАСНОСТЬ ДЛЯ ОКРУЖАЮЩИХ, В РАМКАХ РЕАЛИЗАЦИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Коды
на "
"
 
 20
 
 г.
Дата
Наименование субъекта Российской Федерации
(г. Байконура)
 
по ОКТМО
Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации (администрации г. Байконура)
 
по Сводному реестру
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования
 
по Сводному реестру
Наименование межбюджетного трансферта
 
НР
Периодичность
годовая
Единица измерения:
тыс. руб. (с точностью до второго десятичного знака)
по ОКЕИ
384
I. Движение денежных средств
Наименование показателя
Код строки
Сумма
1
2
3
Остаток средств межбюджетного трансферта на начало отчетного финансового года, всего
010
из них:
 
 
подлежит возврату в бюджет субъекта Российской Федерации (г. Байконура)
011
Размер межбюджетного трансферта, подлежащий предоставлению в текущем финансовом году
020
Поступило средств межбюджетного трансферта в отчетном периоде, финансовом году
030
Кассовые расходы, источником финансового обеспечения которых являются средства межбюджетного трансферта, в отчетном периоде, финансовом году на отчетную дату
040
Восстановлено средств межбюджетного трансферта, подлежащих возврату в бюджет субъекта Российской Федерации (г. Байконура), в отчетном финансовом году, всего
050
в том числе:
 
 
использованных в отчетном периоде, финансовом году, всего
051
из них:
 
 
не по целевому назначению
052
использованных в периоды, годы, предшествующие отчетному периоду, финансовому году, всего
053
из них:
 
 
не по целевому назначению
054
Возвращено (взыскано) в бюджет субъекта Российской Федерации (г. Байконура), всего:
060
в том числе:
 
 
остаток средств межбюджетного трансферта на начало отчетного финансового года (стр. 011)
061
восстановленных средств межбюджетного трансферта, подлежащих перечислению в бюджет субъекта Российской Федерации (г. Байконура) (стр. 050)
062
из них:
 
 
использованных в отчетном периоде, финансовом году, включая использованных не по целевому назначению (стр. 051)
063
использованных в периоде, году, предшествующем отчетному периоду, финансовому году, включая использованных не по целевому назначению (стр. 053)
064
Остаток средств межбюджетного трансферта на отчетную дату (стр. 010 + стр. 030 - стр. 040 + стр. 050 - стр. 060), всего
070
из них:
 
 
подлежит возврату в бюджет субъекта Российской Федерации (г. Байконура)
071
II. Сведения о направлении расходов бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования, источником финансового обеспечения которых являются средства межбюджетного трансферта
Наименование показателя
Код строки
Сумма
1
2
3
Кассовые расходы, источником финансового обеспечения которых являются средства межбюджетного трансферта, в отчетном финансовом году на отчетную дату, всего (стр. 110 + стр. 120):
100
в том числе:
 
 
на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования, всего (стр. 111 + стр. 113 + стр. 115 + стр. 117):
110
в том числе:
 
 
на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам медицинскими организациями субъекта Российской Федерации (г. Байконура), на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования в 2020 г., всего
111
из них:
 
 
с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (U07.1, U07.2*)
112
на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам медицинскими организациями субъекта Российской Федерации (г. Байконура), на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования в 2021 г., всего
113
из них:
 
 
с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (U07.1, U07.2*)
114
на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации (г. Байконура), на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования в 2020 г., всего
115
из них:
 
 
с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (U07.1, U07.2*)
116
на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации (г. Байконура), на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования в 2021 г., всего
117
из них:
 
 
с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (U07.1, U07.2*)
118
на исполнение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении органами государственной власти субъектов Российской Федерации переданных полномочий Российской Федерации в результате принятия федеральных законов и (или) нормативных правовых актов Президента Российской Федерации, и (или) нормативных правовых актов Правительства Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан, всего
120
в том числе:
 
 
на возмещение расходов медицинских организаций в связи с введением ограничительных мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения в связи с распространением новой коронавирусной инфекции
121
Справочно:
 
 
Сумма принятых к оплате счетов, реестров счетов за оказанную в 2020 году медицинскую помощь по территориальной программе обязательного медицинского страхования и не оплаченных по состоянию на 1 марта 2021 года
200
Сумма принятых к оплате счетов, реестров счетов за оказанную в 2020 году медицинскую помощь по территориальной программе обязательного медицинского страхования и не оплаченных по состоянию на отчетную дату
300
Руководитель (уполномоченное лицо)
 
 
 
(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
Исполнитель
 
 
 
(должность) (фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)		 (телефон)
"
"
 
 20
 
 г.
 
* Код заболевания по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем.