Данная форма введена документом:
ПРИКАЗ ФФОМС от 19.08.2021 N 82н
Данная форма вступает в силу (с 04.01.2022) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФФОМС от 19.08.2021 N 82н
Данное приложение другого формата содержится в следующем файле:
Данная форма вступает в силу (с 04.01.2022) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФФОМС от 19.08.2021 N 82н
Приложение N 1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
к приказу Федерального фонда | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
обязательного медицинского страхования | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
от 19 августа 2021 г. N 82н | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Форма | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ОТЧЕТ О РАСХОДАХ, ИСТОЧНИКОМ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ КОТОРЫХ ЯВЛЯЮТСЯ СРЕДСТВА МЕЖБЮДЖЕТНОГО ТРАНСФЕРТА БЮДЖЕТУ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В УСЛОВИЯХ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ И (ИЛИ) ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ УГРОЗЫ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРЕДСТАВЛЯЮЩИХ ОПАСНОСТЬ ДЛЯ ОКРУЖАЮЩИХ, В РАМКАХ РЕАЛИЗАЦИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Коды |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
на " | " | 20 | г. | Дата |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование субъекта Российской Федерации (г. Байконура) |
по ОКТМО |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации (администрации г. Байконура) | по Сводному реестру |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования | по Сводному реестру |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование межбюджетного трансферта | НР |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Периодичность | годовая |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Единица измерения: | тыс. руб. (с
точностью до второго десятичного знака) |
по ОКЕИ |
384 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
I. Движение денежных средств | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование показателя |
Код
строки |
Сумма |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 |
2 |
3 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Остаток средств межбюджетного трансферта на начало отчетного
финансового года, всего |
010 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
из них: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
подлежит возврату в бюджет субъекта Российской Федерации (г.
Байконура) |
011 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Размер межбюджетного трансферта, подлежащий предоставлению в
текущем финансовом году |
020 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Поступило средств межбюджетного трансферта в отчетном периоде,
финансовом году |
030 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Кассовые расходы, источником финансового обеспечения которых
являются средства межбюджетного трансферта, в отчетном периоде, финансовом
году на отчетную дату |
040 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Восстановлено средств межбюджетного трансферта, подлежащих
возврату в бюджет субъекта Российской Федерации (г. Байконура), в отчетном
финансовом году, всего |
050 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в том числе: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
использованных в отчетном периоде, финансовом году, всего |
051 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
из них: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
не по целевому назначению |
052 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
использованных в периоды, годы, предшествующие отчетному
периоду, финансовому году, всего |
053 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
из них: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
не по целевому назначению |
054 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Возвращено (взыскано) в бюджет субъекта Российской Федерации (г.
Байконура), всего: |
060 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в том числе: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
остаток средств межбюджетного трансферта на начало отчетного
финансового года (стр. 011) |
061 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
восстановленных средств межбюджетного трансферта, подлежащих
перечислению в бюджет субъекта Российской Федерации (г. Байконура) (стр. 050) |
062 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
из них: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
использованных в отчетном периоде, финансовом году, включая
использованных не по целевому назначению (стр. 051) |
063 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
использованных в периоде, году, предшествующем отчетному
периоду, финансовому году, включая использованных не по целевому назначению
(стр. 053) |
064 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Остаток средств межбюджетного трансферта на отчетную дату (стр.
010 + стр. 030 - стр. 040 + стр. 050 - стр. 060), всего |
070 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
из них: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
подлежит возврату в бюджет субъекта Российской Федерации (г.
Байконура) |
071 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
II. Сведения о направлении расходов бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования, источником финансового обеспечения которых являются средства межбюджетного трансферта | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование показателя |
Код
строки |
Сумма |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 |
2 |
3 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Кассовые расходы, источником финансового обеспечения которых
являются средства межбюджетного трансферта, в отчетном финансовом году на
отчетную дату, всего (стр. 110 + стр. 120): |
100 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в том числе: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
на выполнение территориальной программы обязательного
медицинского страхования, всего (стр. 111 + стр. 113 + стр. 115 + стр. 117): |
110 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в том числе: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам
медицинскими организациями субъекта Российской Федерации (г. Байконура), на
территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования в 2020
г., всего |
111 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
из них: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой
коронавирусной инфекцией (U07.1, U07.2*) |
112 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам
медицинскими организациями субъекта Российской Федерации (г. Байконура), на
территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования в 2021
г., всего |
113 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
из них: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой
коронавирусной инфекцией (U07.1, U07.2*) |
114 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за
пределами субъекта Российской Федерации (г. Байконура), на территории
которого выдан полис обязательного медицинского страхования в 2020 г., всего |
115 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
из них: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой
коронавирусной инфекцией (U07.1, U07.2*) |
116 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за
пределами субъекта Российской Федерации (г. Байконура), на территории
которого выдан полис обязательного медицинского страхования в 2021 г., всего |
117 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
из них: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой
коронавирусной инфекцией (U07.1, U07.2*) |
118 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
на исполнение расходных обязательств субъектов Российской
Федерации, возникающих при осуществлении органами государственной власти
субъектов Российской Федерации переданных полномочий Российской Федерации в
результате принятия федеральных законов и (или) нормативных правовых актов
Президента Российской Федерации, и (или) нормативных правовых актов
Правительства Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан, всего |
120 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в том числе: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
на возмещение расходов медицинских организаций в связи с
введением ограничительных мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического
благополучия населения в связи с распространением новой коронавирусной
инфекции |
121 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Справочно: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сумма принятых к оплате счетов, реестров счетов за оказанную в
2020 году медицинскую помощь по территориальной программе обязательного
медицинского страхования и не оплаченных по состоянию на 1 марта 2021 года |
200 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сумма принятых к оплате счетов, реестров счетов за оказанную в
2020 году медицинскую помощь по территориальной программе обязательного
медицинского страхования и не оплаченных по состоянию на отчетную дату |
300 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Руководитель (уполномоченное лицо) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность) | (подпись) | (фамилия, имя,
отчество (последнее - при наличии) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Исполнитель | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность) | (фамилия, имя,
отчество (последнее - при наличии) |
(телефон) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
* Код заболевания по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||