Отчет о достижении значений результатов предоставления межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования

(приложение N 2 к Приказу ФФОМС от 19.08.2021 N 82Н)
Редакция от 19.08.2021 — Действует с 04.01.2022
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 04.01.2022) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФФОМС от 19.08.2021 N 82н

Приложение N 2
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 августа 2021 г. N 82н
Форма
ОТЧЕТ
О ДОСТИЖЕНИИ ЗНАЧЕНИЙ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕЖБЮДЖЕТНОГО ТРАНСФЕРТА БЮДЖЕТУ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В УСЛОВИЯХ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ И (ИЛИ) ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ УГРОЗЫ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРЕДСТАВЛЯЮЩИХ ОПАСНОСТЬ ДЛЯ ОКРУЖАЮЩИХ, В РАМКАХ РЕАЛИЗАЦИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Коды
на "
"
 
 2021 г.
Дата
Наименование субъекта Российской Федерации (г. Байконура)
 
по ОКТМО
Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации (администрации г. Байконура)
 
по Сводному реестру
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования
 
по Сводному реестру
Наименование межбюджетного трансферта
 
НР
Периодичность
годовая
Наименование результата предоставления иного межбюджетного трансферта
Единица измерения
Код строки
Плановое значение
Фактически достигнутое значение (на отчетную дату)
Отклонение от установленного значения
наименование
код по ОКЕИ
в абсолютных величинах
в процентах
1
2
3
4
5
6
7
8
Количество оплаченных в 2021 году случаев оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, всего
 
 
 
 
 
 
 
(стр. 110 + стр. 120 + стр. 130 + стр. 140):
штука
796
100
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
оказанной застрахованным лицам медицинскими организациями субъекта Российской Федерации (г. Байконура), на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, в 2020 г., всего
штука
796
110
X
X
X
из них:
 
 
 
 
 
 
 
с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (U07.1, U07.2*)
штука
796
111
X
X
X
оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации (г. Байконура), на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования в 2020 г., всего
штука
796
120
X
X
X
из них:
 
 
 
 
 
 
 
с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (U07.1, U07.2*)
штука
796
121
X
X
X
оказанной застрахованным лицам медицинскими организациями субъекта Российской Федерации (г. Байконура), на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, в 2021 г.
штука
796
130
X
X
X
из них:
 
 
 
 
 
 
 
с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (U07.1, U07.2*)
штука
796
131
X
X
X
оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации (г. Байконура), на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, в 2021 г.
штука
796
140
X
X
X
из них:
 
 
 
 
 
 
 
с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (U07.1, U07.2*)
штука
796
141
X
X
X
Руководитель (уполномоченное лицо)
 
 
 
(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
Исполнитель
 
 
 
(должность) (фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)		 (телефон)
"
"
 
 20
 
 г.
 
* Код заболевания по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем.