Заявка на получение денежных средств из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на осуществление денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения

(приложение N 2 к Порядку, утв. Приказом Минздрава РФ от 26.01.2022 N 25Н)
Редакция от 26.01.2022 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 26.02.2022) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минздрава РФ от 26.01.2022 N 25н

Приложение N 2
к порядку и условиям осуществления
денежных выплат стимулирующего
характера медицинским работникам
за выявление онкологических заболеваний
в ходе проведения диспансеризации
и профилактических медицинских
осмотров населения, утвержденным
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 26 января 2022 г. N 25н
Форма
ЗАЯВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ ИЗ БЮДЖЕТА ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕНЕЖНЫХ ВЫПЛАТ СТИМУЛИРУЮЩЕГО ХАРАКТЕРА МЕДИЦИНСКИМ РАБОТНИКАМ ЗА ВЫЯВЛЕНИЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ХОДЕ ПРОВЕДЕНИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ НАСЕЛЕНИЯ
за
 
 20
 
 года
(наименование отчетного месяца)
Коды
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования
 
субъекта Российской Федерации
Наименование медицинской организации
 
медицинской организации
Вид заявки
 
Дата представления
(первичная, дополнительная)
Номер полиса обязательного медицинского страхования пациента
Сведения о медицинском работнике
Сведения об участии медицинского работника в выявлении онкологического заболевания (указывается одно из следующих значений: медицинский работник, ответственный за организацию и проведение профилактического медицинского осмотра и диспансеризации; медицинский работник, направивший на осмотр (консультацию) врача онколога; медицинский работник, осуществивший своевременное установление диспансерного наблюдения за пациентом с онкологическим заболеванием)
Номер реестра счета на оплату медицинской помощи
Номер случая оказания медицинской помощи
Размер денежной выплаты медицинскому работнику (рублей)
Размер денежных средств, подлежащих перечислению медицинской организации (рублей)
Страховой номер индивидуального лицевого счета медицинского работника, указанный в федеральном регистре медицинских работников1
Фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника
Руководитель
 
 
(подпись) МП (при наличии) (расшифровка подписи)
Исполнитель
 
 
(должность) (телефон)
"
"
 
 20
 
 года
(дата составления)
 
1 Пункты 6 и 7 Положения о единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 5 мая 2018 г. N 555 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2018, N 20, ст. 2849).