Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию деятельности
по проведению экспертизы промышленной
безопасности, утвержденному
приказом Ростехнадзора
от 25 ноября 2020 г. N 455
(в ред. Приказа Ростехнадзора от 23.11.2021 N 396)
ФОРМА
| Федеральная служба по экологическому,
технологическому и атомному надзору |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВЕДЕНИЙ О КОНКРЕТНОЙ ЛИЦЕНЗИИ
Заявитель:
Юридическое лицо
| Полное наименование | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Сокращенное наименование (при наличии) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Фирменное наименование | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Организационно-правовая форма | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Адрес в пределах местонахождения юридического лица | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ИНН | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | , |
| ОГРН | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | , |
Физическое лицо, в том числе индивидуальный предприниматель
| Ф.И.О., дата рождения | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Данные документа, удостоверяющего личность | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ИНН | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | , |
| ОГРНИП (при наличии) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | , |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Прошу предоставить выписку из реестра лицензий в отношении лицензии от "___" __________ _____ г. N ______, предоставленной | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (орган, выдавший лицензию) |
на осуществление следующего вида деятельности:
Проведение экспертизы промышленной безопасности
Данные:
| Почтовый адрес (при наличии) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Телефон | | | | | | | | | | | | | | факс (при наличии) | | | | | | | | | | | |
| Адрес электронной почты (при наличии) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной услуги:
В лицензирующем органе
В форме электронного документа на адрес электронной почты
В форме электронного документа с использованием личного кабинета на ЕПГУ
Почтовым отправлением
| | | | | |
| (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) |
| | | | | "____" _______________ 20 ___ г. |
| (подпись) | | (Ф.И.О.) | | (дата) |