Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию эксплуатации
взрывопожароопасных и химически
опасных производственных объектов
I, II и III классов опасности,
утвержденному приказом Ростехнадзора
от 25 ноября 2020 г. N 454
(в ред. Приказа Ростехнадзора от 24.11.2021 N 403)
ФОРМА
Федеральная служба по экологическому,
технологическому и атомному надзору |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Заявитель:
Юридическое лицо
| Сокращенное наименование (при наличии) | |
| Организационно-правовая форма | |
| Адрес в пределах местонахождения юридического лица | |
| Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | |
| Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц | |
Иностранное юридическое лицо
| Сокращенное наименование (при наличии) | |
| Полное наименование филиала | |
| Сокращенное наименование филиала (при наличии) | |
| Адрес в пределах местонахождения филиала | |
| Дата внесения записи об аккредитации филиала | |
Индивидуальный предприниматель
| Данные документа, удостоверяющего личность | |
| Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) | |
| Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | |
| Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | |
Прошу предоставить лицензию на осуществление следующего вида деятельности:
Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I, II и III классов опасности
Виды работ, выполняемые в составе лицензируемого вида деятельности:
Получение (образование) воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектах I, II или III классов опасности (далее - объекты)
Использование воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах
Переработка воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах
Хранение воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах
Транспортирование воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах
Уничтожение воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах
Использование (эксплуатация) на объектах оборудования, работающего под избыточным давлением более 0,07 мегапаскаля: пара, газа (в газообразном, сжиженном состоянии); воды при температуре нагрева более 115 градусов Цельсия; иных жидкостей при температуре, превышающей температуру их кипения при избыточном давлении 0,07 мегапаскаля
Получение расплавов черных и цветных металлов, сплавов на основе этих расплавов с применением оборудования, рассчитанного на максимальное количество расплава, составляющее 500 килограммов и более
Ведение горных работ, работ по обогащению полезных ископаемых, а также работ в подземных условиях, за исключением ведения открытых горных работ без использования (образования) воспламеняющихся, окисляющих, горючих и взрывчатых веществ, определенных приложением 1 к Федеральному закону "О промышленной безопасности опасных производственных объектов"
Хранение или переработка растительного сырья, в процессе которых образуются взрывоопасные пылевоздушные смеси, способные самовозгораться от источника зажигания и самостоятельно гореть после его удаления, а также хранение зерна, продуктов его переработки и комбикормового сырья, склонных к самосогреванию и самовозгоранию на объектах
Места осуществления лицензируемого вида деятельности:
Данные:
| Почтовый адрес (при наличии) | |
| Телефон | | факс (при наличии) | |
| Адрес электронной почты (при наличии) | |
Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной услуги:
| Уведомление: | Выписка из реестра лицензий: |
| В лицензирующем органе | В лицензирующем органе |
| Почтовым отправлением | В форме электронного документа на адрес электронной почты |
| В форме электронного документа с использованием личного кабинета на ЕПГУ | В форме электронного документа с использованием личного кабинета на ЕПГУ |
Прошу:
Направить копию описи с отметкой о дате приема заявления о предоставлении лицензии и прилагаемых к нему документов в форме электронного документа на адрес электронной почты
Направить уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений на адрес электронной почты
Предоставить лицензию на те виды работ, составляющие лицензируемый вид деятельности (в том числе на работы, которые намерен выполнять по одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности), в отношении которых соответствие лицензионным требованиям подтверждено в ходе оценки
Направить уведомление об отказе в предоставлении лицензии в форме электронного документа на адрес электронной почты
| |
| (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) |
| | | | "__" _________ 20__ г. |
| (подпись) | | (Ф.И.О.) | | (дата) |