Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию эксплуатации
взрывопожароопасных и химически
опасных производственных объектов
I, II и III классов опасности,
утвержденному приказом Ростехнадзора
от 25 ноября 2020 г. N 454
(в ред. Приказа Ростехнадзора от 24.11.2021 N 403)
ФОРМА
Федеральная служба по экологическому,
технологическому и атомному надзору |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВЕДЕНИЙ О КОНКРЕТНОЙ ЛИЦЕНЗИИ
Заявитель:
Юридическое лицо
| Сокращенное наименование (при наличии) | |
| Организационно-правовая форма | |
| Адрес в пределах местонахождения юридического лица | |
Иностранное юридическое лицо
| Сокращенное наименование (при наличии) | |
| Полное наименование филиала | |
| Сокращенное наименование филиала (при наличии) | |
| Адрес в пределах местонахождения филиала | |
| Дата внесения записи об аккредитации филиала | |
Физическое лицо, в том числе индивидуальный предприниматель
| Данные документа, удостоверяющего личность | |
| Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) | |
Прошу предоставить выписку из реестра лицензий в отношении лицензии от "__" ________ ____ г. N _________,
| предоставленной | |
| | (орган, выдавший лицензию) |
на осуществление следующего вида деятельности:
Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I, II и III классов опасности
Данные:
| Почтовый адрес (при наличии) | |
| Телефон | | факс (при наличии) | |
| Адрес электронной почты (при наличии) | |
Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной услуги:
В лицензирующем органе
В форме электронного документа на адрес электронной почты
В форме электронного документа с использованием личного кабинета на ЕПГУ
Почтовым отправлением
| |
| (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) |
| | | | "__" _________ 20__ г. |
| (подпись) | | (Ф.И.О.) | | (дата) |