Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 30 апреля 2013 г. N 182н
(в ред. Приказов Минтруда РФ от 15.11.2016 N 648н,
от 09.01.2017 N 1н, от 10.01.2022 N 1н)
Форма
СПРАВКА
О СУММЕ ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЫ, ИНЫХ ВЫПЛАТ И ВОЗНАГРАЖДЕНИЙ ЗА ДВА КАЛЕНДАРНЫХ ГОДА, ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ ГОДУ ПРЕКРАЩЕНИЯ РАБОТЫ (СЛУЖБЫ, ИНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ) ИЛИ ГОДУ ОБРАЩЕНИЯ ЗА СПРАВКОЙ О СУММЕ ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЫ, ИНЫХ ВЫПЛАТ И ВОЗНАГРАЖДЕНИЙ, И ТЕКУЩИЙ КАЛЕНДАРНЫЙ ГОД, НА КОТОРУЮ БЫЛИ НАЧИСЛЕНЫ СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ, И О КОЛИЧЕСТВЕ КАЛЕНДАРНЫХ ДНЕЙ, ПРИХОДЯЩИХСЯ В УКАЗАННОМ ПЕРИОДЕ НА ПЕРИОДЫ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ, ОТПУСКА ПО БЕРЕМЕННОСТИ И РОДАМ, ОТПУСКА ПО УХОДУ ЗА РЕБЕНКОМ, ПЕРИОД ОСВОБОЖДЕНИЯ РАБОТНИКА ОТ РАБОТЫ С ПОЛНЫМ ИЛИ ЧАСТИЧНЫМ СОХРАНЕНИЕМ ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЫ В СООТВЕТСТВИИ С ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ЕСЛИ НА СОХРАНЯЕМУЮ ЗАРАБОТНУЮ ПЛАТУ ЗА ЭТОТ ПЕРИОД СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ В ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НЕ НАЧИСЛЯЛИСЬ
Полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица
Наименование территориального органа страховщика по месту регистрации страхователя
Регистрационный номер страхователя _________________/______________________
Код подчиненности ____________________; ИНН/КПП ___________/_______________
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица
Телефон (___) _________________
2. Данные о застрахованном лице.
Фамилия, имя, отчество
серия _____________, номер ______________, кем и когда выдан ______________
Адрес места жительства
почтовый индекс ________ государство _________ субъект Российской Федерации ____________ город ________________ улица/переулок/проспект _______________ дом ________ корпус _______________ квартира _______________ СНИЛС _____________________________
Период работы (службы, иной деятельности) у страхователя, в течение которой лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством <1>:
с ________ 20__ г. по ________________ 20__ г.
с ________ 20__ г. по ________________ 20__ г.
3. Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством <2> или сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, которые включались в базу для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (за период по 31 декабря 2016 года включительно) и (или) в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах (начиная с 1 января 2017 года) <3>:
4. Количество календарных дней, приходящихся на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (за период по 31 декабря 2016 года включительно) и (или) в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах (начиная с 1 января 2017 года) не начислялись:
<1> Лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, определены частью 1 статьи 2 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 18; 2009, N 30, ст. 3739; 2011, N 49, ст. 7057).
<2> За период до 1 января 2010 года, а для лиц, работающих по трудовым договорам в организациях и у индивидуальных предпринимателей, применяющих специальные налоговые режимы, за период до 1 января 2011 года в справке указываются сведения о всех видах выплат и иных вознаграждений в пользу застрахованного лица, которые включались в базу для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 30, ст. 3738; N 48, ст. 5726; 2010, N 19, ст. 2293; N 31, ст. 4196; N 40, ст. 4969; N 42, ст. 5294; N 49, ст. 6409; N 50, ст. 6597; N 52, ст. 6998; 2011, N 1, ст. 40, 44; N 23, ст. 3257; N 27, ст. 3880; N 29, ст. 4291; N 30, ст. 4582; N 45, ст. 6335; N 49, ст. 7017, 7043, 7057; 2012, N 10, ст. 1164; N 26, ст. 3447; N 50, ст. 6966; N 53, ст. 7594) в 2010 году и не превышают предельную величину базы для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации, установленную в 2010 году.
<3> Заполняется организациями и индивидуальными предпринимателями, для которых применяются пониженные тарифы страховых взносов в соответствии с частями 3.3 и 3.4 статьи 58 и со статьей 58.1 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (за период по 31 декабря 2016 года включительно), и плательщиками страховых взносов, которые применяют тарифы страховых взносов в размере 0 процентов в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах (начиная с 1 января 2017 года).
<4> Дополнительные строки заполняются в том случае, если в двух календарных годах, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, в текущем календарном году либо в одном из указанных годов застрахованное лицо находилось в отпуске по беременности и родам и (или) в отпуске по уходу за ребенком.
<5> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).