Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии

(приложение N 4 к Административному регламенту, утв. приказом Ростехнадзора от 25.11.2020 N 453)
Редакция от 24.11.2021 — Действует с 01.03.2022
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Ростехнадзора от 25.11.2020 N 453

Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию деятельности, связанной
с обращением взрывчатых материалов
промышленного назначения,
утвержденному приказом Ростехнадзора
от 25 ноября 2020 г. N 453
(в ред. Приказа Ростехнадзора от 24.11.2021 N 401)

ФОРМА

Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВЕДЕНИЙ О КОНКРЕТНОЙ ЛИЦЕНЗИИ

Заявитель:

Юридическое лицо

Полное наименование  
Сокращенное наименование (при наличии)  
Фирменное наименование  
Организационно-правовая форма  
Адрес в пределах местонахождения юридического лица  
ИНН   ,
ОГРН   ,

Физическое лицо, в том числе индивидуальный предприниматель

Ф.И.О., дата рождения  
Данные документа, удостоверяющего личность  
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)  
ИНН   ,
ОГРНИП (при наличии)   ,

Прошу предоставить выписку из реестра лицензий в отношении лицензии от "__" ________ ____ г. N _________,

предоставленной  
  (орган, выдавший лицензию)

на осуществление следующего вида деятельности:

Деятельность, связанная с обращением взрывчатых материалов промышленного назначения

Данные:

Почтовый адрес (при наличии)  
Телефон   факс (при наличии)  
Адрес электронной почты (при наличии)  

Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной услуги:

В лицензирующем органе

В форме электронного документа на адрес электронной почты

В форме электронного документа с использованием личного кабинета на ЕПГУ

Почтовым отправлением

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
      "__" _________ 20__ г.
(подпись)   (Ф.И.О.)   (дата)