Заявление о предоставлении лицензии (для юридического лица)

(приложение N 1 к приказу МЧС РФ от 08.07.2020 N 503)
Редакция от 10.02.2022 — Действует с 19.04.2022
Примечание:

Данная форма вступила в силу с 01.01.2021 и действует до 01.09.2026 (пункт 2 Приказа МЧС РФ от 08.07.2020 N 503)

Приложение N 1

УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 08.07.2020 N 503
(в ред. Приказа МЧС РФ от 10.02.2022 N 90)

Форма

   
  (лицензирующий орган)  

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ (ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)

Заявитель  
  (наименование организации, в том числе полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное)
адрес места нахождения:  
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адрес места нахождения и (или) адреса
филиалов):  
почтовый адрес:  
телефон: _____________________, факс: _____________________, электронная почта: _____________________
организационно-правовая форма:  
основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН): __________,
свидетельство о государственной регистрации юридического лица серия: _____________, N _____________,
выдано "___" _______________ 20__ г.  
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):  
документ о постановке на налоговый учет серия: __________, N __________, выдано "___" ________________ г.
реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины,
   
(указать дату и номер документа)  
в лице  
  (должность, фамилия и инициалы руководителя)
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности
   
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
Руководитель  
  (сокращенное или полное наименование организации)
с условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать.
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ___ л.
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме:
направлять информацию; не направлять информацию.  
(ненужное зачеркнуть)  
Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:
в электронной форме; на бумажном носителе.  
(ненужное зачеркнуть)  
       
(должность руководителя)   (подпись)   (фамилия и инициалы)
         
    М.П. (при наличии)