Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (для юридического лица)

(приложение N 7 к приказу МЧС РФ от 08.07.2020 N 503)
Редакция от 10.02.2022 — Действует с 19.04.2022
Примечание:

Данная форма вступила в силу с 01.01.2021 и действует до 01.09.2026 (пункт 2 Приказа МЧС РФ от 08.07.2020 N 503)

Приложение N 7

УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 08.07.2020 N 503
(в ред. Приказа МЧС РФ от 10.02.2022 N 90)

Форма

   
  (лицензирующий орган)  

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в реестр лицензий (для юридического лица)

Заявитель                                                                      
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица, в том числе фирменное)  
адрес места нахождения:                                                                  
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адрес места нахождения и (или) адреса филиалов):                          
почтовый адрес                                                                      
телефон:                 , факс (при наличии):               , электронная почта (при наличии):            
организационно-правовая форма:                                                              
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:                                         ,
свидетельство о государственной регистрации юридического лица: серия         N         , выдано "____"___________ 20__ г. идентификационный  
номер налогоплательщика (ИНН):                   серия:         , N         , выдано "____"___________ 20__ г. реквизиты  
документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за внесение изменений в реестр лицензий, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты  
государственной пошлины,                                                                
              (дата и номер документа)  
                                                                             
(сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" <1>)  
в лице                                                                          
    (должность руководителя, фамилия, имя, отчество (при наличии)  
просит внести изменения в реестр лицензий "____"________________ г. N         в связи с                              
                                                (причина)  
на осуществление:                                                                    
          (лицензируемый вид деятельности <2> с указанием выполняемых работ (оказываемых услуг)  
Руководитель                                                       с условиями и требованиями  
        (сокращенное или полное наименование юридического лица)                
лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать.  
Приложение: документы для внесения изменений в реестр лицензий согласно описи на _____ л.                                  
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме: направлять информацию; не направлять информацию.  
(ненужное зачеркнуть)
       
(должность руководителя)   (подпись)   (фамилия и инициалы)
    М.П. (при наличии)    

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; 2021, N 24, ст. 4188.

<2> Пункты 14 или 15 части 1 статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; 2014, N 42, ст. 5615).