Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (для индивидуального предпринимателя)

(приложение N 8 к приказу МЧС РФ от 08.07.2020 N 503)
Редакция от 10.02.2022 — Действует с 19.04.2022
Примечание:

Данная форма вступила в силу с 01.01.2021 и действует до 01.09.2026 (пункт 2 Приказа МЧС РФ от 08.07.2020 N 503)

Приложение N 8

УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 08.07.2020 N 503
(в ред. Приказа МЧС РФ от 10.02.2022 N 90)

Форма

   
  (лицензирующий орган)  

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в реестр лицензий (для индивидуального предпринимателя)

Заявитель:                                                                        
        (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)  
документ, удостоверяющий личность,                         серия         N                       ,
                  (вид документа)                                      
Выдан "____"________________ г.                                                                
                (кем выдан)  
проживающий:                                                                      
          (адрес места жительства)  
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:                                                  
телефон:                 , факс (при наличии):               , электронная почта (при наличии):             ,
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя:                           ,
свидетельство о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя: серия         N               ,
выдано "____"________________ г.                                                              
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):                                                      
серия:         N             , выдано "____"________________ г. реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины  
за внесение изменений в реестр лицензий, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины,                          
                                                      (дата и номер документа)  
                                                                               
(сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")  
прошу внести изменения в реестр лицензий от "____"_______________ г. N         в связи с                                
                                                (причина)  
на осуществление:                                                                      
          (лицензируемый вид деятельности <2> с указанием выполняемых работ (оказываемых услуг)  

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять.

Приложение: документы для внесения изменений в реестр лицензий согласно описи на ____ л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме: направлять информацию; не направлять информацию.
(ненужное зачеркнуть)
   
(фамилия и инициалы)   (подпись)
  М.П. (при наличии).  

<2> Пункты 14 или 15 части 1 статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".