Приложение N 10
к Правилам регулирования обращения
ветеринарных лекарственных средств
на таможенной территории
Евразийского экономического союза
(форма 10.4)
| В | |
| | | (наименование референтного органа |
| | | |
| | по регистрации государства-члена |
| | | |
| | Евразийского экономического союза) |
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ ВО ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РЕГИСТРАЦИОННОЕ ДОСЬЕ ВЕТЕРИНАРНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА
|
| (торговое наименование ветеринарного лекарственного препарата) |
| |
| (международное непатентованное наименование (при наличии) |
| |
| или общепринятое (группировочное) наименование) |
| 1. Заявитель <*> | |
| | |
| 2. Правообладатель ветеринарного лекарственного препарата <**> | |
| | |
| 3. Сведения о ветеринарном лекарственном препарате: |
| 3.1. Лекарственная форма, способы введения | |
| | |
| 3.2. Состав | |
| | (указать наименование и количественное содержание |
| | |
| действующих веществ (действующего вещества) и перечисление вспомогательных веществ (вспомогательного вещества)) |
| 3.3. Фармакотерапевтическая группа | |
| 4. Производитель ветеринарного лекарственного средства <***> | |
| | |
| 5. Место производства <****> | |
| | |
| 6. Сведения о регистрации ветеринарного лекарственного препарата: |
| 6.1. Регистрационный номер: | |
| | (указывается регистрация в Евразийском экономическом союзе) |
| 6.2. Дата регистрации ветеринарного лекарственного препарата: |
| | |
| (указывается регистрация в Евразийском экономическом союзе) |
| 6.3. Регистрация ветеринарного лекарственного препарата осуществлена бессрочно, со сроком действия 5 лет (нужное подчеркнуть). |
| 6.4. Регистрация за рубежом | |
| | (указываются третьи страны, в которых зарегистрирован препарат, |
| | |
| дата начала и срок регистрации в каждой стране) |
| 7. Сведения регистрационного досье ветеринарного лекарственного препарата, ранее заявленные на изменения: |
| | |
| (указываются пункты и разделы приложения N 6 к Правилам регулирования |
| | |
| обращения ветеринарных лекарственных средств на таможенной территории |
| | |
| Евразийского экономического союза) |
| 8. Гарантийное письмо от правообладателя ветеринарного лекарственного препарата о подтверждении достоверности сведений, указанных в заявлении, от "___" ____________ 20__ г. прилагается в 1 экз. на ___ л. |
| М.П. | |
| (подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, |
| | | |
| занимаемая должность) |
| Дата: "___" ___________ 20__ г. | | |