УТВЕРЖДЕНА
приказом Минэкономразвития России
от 29 сентября 2016 г. N 617
(в ред. Приказа Минэкономразвития РФ от 12.01.2022 N 6)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
ПАТЕНТНОГО ПОВЕРЕННОГО О РЕГИСТРАЦИИ В РЕЕСТРЕ ПАТЕНТНЫХ
ПОВЕРЕННЫХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В Федеральную службу по
интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
от _______________________________
__________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее
- при наличии), адрес места
жительства заявителя,
название страны)
Адрес для переписки ______________
__________________________________
(адрес, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии), а также
номер (номера) телефона
(телефонов) (при наличии), факса
(при наличии) и адрес электронной
почты (при наличии)
Заявление
патентного поверенного о регистрации в Реестре
патентных поверенных Российской Федерации
Прошу зарегистрировать меня в качестве патентного поверенного в
Реестре патентных поверенных Российской Федерации и выдать
свидетельство патентного поверенного Российской Федерации.
О себе сообщаю следующее:
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ______________
__________________________________________________________________
2. Гражданство ___________________________________________________
3. Адрес места жительства ________________________________________
4. Адрес для переписки ___________________________________________
Телефон (при наличии; с указанием кода города) ___________________
Факс (при наличии; с указанием кода города) ______________________
Адрес электронной почты (при наличии) ____________________________
Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
(при наличии) ____________________________________________________
5. Осуществление профессиональной деятельности в настоящее время
(выбрать из списка):
полное наименование работодателя ______________________________
осуществление самостоятельной деятельности
6. Языки, на которых осуществляется переписка ____________________
__________________________________________________________________
Настоящим уведомляю об уплате государственной пошлины за выдачу
свидетельства патентного поверенного Российской Федерации.
Плательщик _______________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии) или полное наименование юридического лица
плательщика и его идентификатор (по выбору заявителя),
для физического лица: СНИЛС, ИНН
или иной идентификатор)
Настоящим подтверждаю наличие согласия других субъектов
персональных данных, указанных в заявлении, на обработку их
персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в
Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с
предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в
соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N
152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2021, N 27, ст. 5159).
Также настоящим подтверждаю достоверность информации, приведенной
в данном заявлении.
Приложение: документ, подтверждающий уплату государственной
пошлины за выдачу свидетельства патентного поверенного Российской
Федерации, на ___ л. (представляется по инициативе заявителя)
Подпись __________________________________________________________
(расшифровка фамилии, имени, отчества (последнее - при
наличии) лица, подписавшего заявление)
Дата __________