Приказ Росстата от 31.01.2023 N 32

"Об утверждении форм федерального статистического наблюдения и указаний по их заполнению для организации выборочного наблюдения рациона питания населения"
Редакция от 31.01.2023 — Действует с 31.01.2023

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ГОСУДАРСТВЕННОЙ СТАТИСТИКИ

ПРИКАЗ
от 31 января 2023 г. N 32

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ФЕДЕРАЛЬНОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ И УКАЗАНИЙ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИИ ВЫБОРОЧНОГО НАБЛЮДЕНИЯ РАЦИОНА ПИТАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ

Во исполнение постановления Правительства Российской Федерации от 27 ноября 2010 г. N 946 "Об организации в Российской Федерации системы федеральных статистических наблюдений по социально-демографическим проблемам и мониторинга экономических потерь от смертности, заболеваемости и инвалидизации населения" и в целях реализации позиции 1.9.16 Федерального плана статистических работ, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 6 мая 2008 г. N 671-р, приказываю:

1. Утвердить прилагаемые формы федерального статистического наблюдения и ввести их в действие с 2023 года:

N 1-питание "Вопросник для домохозяйства" (приложение N 1);

N 2-питание "Индивидуальный вопросник для лиц в возрасте 14 лет и более" (приложение N 2);

N 3-питание "Индивидуальный вопросник для детей в возрасте до 14 лет" (приложение N 3).

2. Утвердить прилагаемые Указания по заполнению форм федерального статистического наблюдения N 1-питание "Вопросник для домохозяйства", N 2-питание "Индивидуальный вопросник для лиц в возрасте 14 лет и более", N 3-питание "Индивидуальный вопросник для детей в возрасте до 14 лет" (приложение N 4 - не приводится).

3. Первичные статистические данные по формам федерального статистического наблюдения, утвержденным настоящим приказом, предоставляются в соответствии с указаниями по их заполнению, по адресам в сроки и с периодичностью, которые указаны на бланках этих форм.

4. Признать утратившим силу приказ Росстата от 25 декабря 2017 г. N 872 "Об утверждении статистического инструментария выборочного наблюдения рациона питания населения".

Руководитель
С.С. ГАЛКИН

Приложение N 1

ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
ВЫБОРОЧНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ РАЦИОНА ПИТАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ
ВОПРОСНИК ДЛЯ ДОМОХОЗЯЙСТВА
    ВЫБОРОЧНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Предоставляют: Сроки предоставления Форма N 1-питание
интервьюеры выборочного наблюдения рациона питания населения до 5 мая 2023 г. Приказ Росстата
об утверждении формы
от 31.01.2023 N 32
- территориальному органу Росстата в субъекте Российской Федерации по установленному им адресу  
1 раз в 5 лет
Территория ___________________________________________________________
Населенный пункт _____________________________________________________
ЗАПОЛНЯЕТСЯ ИНТЕРВЬЮЕРОМ
Код формы по ОКУД Код субъекта Российской Федерации
(1, 2 знаки)		 Код населенного пункта
(3 - 11 знаки)		 Код типа населенного пункта
(городской - 1;
сельский - 2)		 Номер участка переписи населения
(6 знаков)		 Номер домохозяйства в пределах территории
(5 знаков)
1 2 3 4 5 6
0603044 |_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_| |_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|
Тип населенного пункта по численности населения (округлить соответствующий код)
Городское поселение, тыс. чел. Сельское поселение, чел.
Менее 50,0 50,0 - 99,9 100,0 - 249,9 250,0 - 499,9 500,0 - 999,9 1 млн. и более 200 и менее 201 - 1000 1001 - 5000 более 5000
7
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ЗАПОЛНЯЕТСЯ ИНТЕРВЬЮЕРОМ
Дата проведения опроса Время проведения опроса
Число
(2 знака)		 Месяц
(2 знака)		 Год
(4 знака)		 начало окончание
часов минут часов минут
12 13 14 15 16 17 18
 
|_|_| |_|_| |_|_|_|_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_|
19
 
Фамилия И.О. интервьюера _____________________________ Номер интервьюера |_|_|_|

Раздел 1. СОСТАВ ДОМОХОЗЯЙСТВА

Назовите, пожалуйста, тех лиц, кто обычно проживает в этой квартире (этом доме) и с кем Вы, как правило, ведете совместное хозяйство, вне зависимости от их родственного к Вам отношения или отсутствия в настоящее время по какой-либо причине.

Теперь я задам несколько вопросов о каждом из них.

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ КОД ЧЛЕНА ДОМОХОЗЯЙСТВА ИМЯ, ОТЧЕСТВО 1. ПОЛ

МУЖСКОЙ 1
ЖЕНСКИЙ 2		 2. ЧИСЛО ИСПОЛНИВШИХСЯ ЛЕТ

РЕБЕНОК ДО 1 ГОДА 00
ЛИЦО СТАРШЕ 99 ЛЕТ 99		 3. ОТНОШЕНИЕ РОДСТВА/СВОЙСТВА К ОТВЕТСТВЕННОМУ ЛИЦУ ДЛЯ ЛИЦ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ДЛЯ ЛИЦ В ВОЗРАСТЕ 16 ЛЕТ И БОЛЕЕ
4. ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ КОД МАТЕРИ

ЕСЛИ НЕ ПРОЖИВАЕТ 99		 5. ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ КОД ОТЦА

ЕСЛИ НЕ ПРОЖИВАЕТ 99		 6. СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ 7. ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ КОД СУПРУГА

ЕСЛИ НЕ ПРОЖИВАЕТ 99
01
[ответственное лицо]		   |_| |_|_| |_0_|_0_| |_|_| |_|_|_|_| |_| |_|_|
02   |_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_|_|_| |_| |_|_|
03   |_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_|_|_| |_| |_|_|
04   |_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_|_|_| |_| |_|_|
05   |_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_|_|_| |_| |_|_|
06   |_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_|_|_| |_| |_|_|
07   |_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_|_|_| |_| |_|_|
08   |_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_|_|_| |_| |_|_|
09   |_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_|_|_| |_| |_|_|
10   |_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_|_|_| |_| |_|_|
КОДЫ К ВОПРОСУ 3 КОДЫ К ВОПРОСУ 6.
ДЛЯ ЛИЦ 16 ЛЕТ И БОЛЕЕ		 КОДЫ К ВОПРОСУ 8.
ДЛЯ ЛИЦ 14 ЛЕТ И БОЛЕЕ
01 - жена/муж 1 - состоит в зарегистрированном браке 1 - не имеет основного общего
02 - сын/дочь 2 - состоит в незарегистрированном браке 2 - основное общее
03 - зять/невестка 3 - вдовец/вдова 3 - среднее общее
04 - отец/мать 4 - разведен(а) 4 - среднее профессиональное
05 - родители жены/мужа 5 - разошелся(лась) 5 - высшее
06 - брат/сестра 6 - никогда не состоял(а) в браке
07 - внук/внучка
08 - племянник/ца
09 - другие родственники
10 - не родственники
ДЛЯ ЛИЦ В ВОЗРАСТЕ 14 ЛЕТ И БОЛЕЕ 9. ПРОЖИВАНИЕ В ДОМОХОЗЯЙСТВЕ 10. Проживал ли в домохозяйстве на день опроса?

ДА 1 12
НЕТ 2 11		 11. По какой причине временно отсутствует?

14		 12. Может ли дать информацию о самом себе?

ДА 1 15
НЕТ 2 13		 13. Причина, по которой не может дать о себе информацию ПО ЗАВЕРШЕНИИ ОПРОСА В ДОМОХОЗЯЙСТВЕ УКАЖИТЕ
14. ПРОСТАВЬТЕ КОД ОТВЕТИВШЕГО ЛИЦА ИЛИ КОД "99", ЕСЛИ ИНФОРМАЦИЯ НЕ БЫЛА ПОЛУЧЕНА 15. ТИП СЕМЕЙНОЙ ЕДИНИЦЫ 16. ПОРЯДКОВЫЙ НОМЕР СЕМЕЙНОЙ ЕДИНИЦЫ
8. ДОСТИГНУТЫЙ УРОВЕНЬ ОБРАЗОВАНИЯ
                 
01 |_| |_1_| |_1_| |_|_| |_1_| |_| |__|__| |_| |_1_|
02 |_| |_| |_| |_|_| |_| |_| |_|_| |_| |_|
03 |_| |_| |_| |_|_| |_| |_| |_|_| |_| |_|
04 |_| |_| |_| |_|_| |_| |_| |_|_| |_| |_|
05 |_| |_| |_| |_|_| |_| |_| |_|_| |_| |_|
06 |_| |_| |_| |_|_| |_| |_| |_|_| |_| |_|
07 |_| |_| |_| |_|_| |_| |_| |_|_| |_| |_|
08 |_| |_| |_| |_|_| |_| |_| |_|_| |_| |_|
09 |_| |_| |_| |_|_| |_| |_| |_|_| |_| |_|
10 |_| |_| |_| |_|_| |_| |_| |_|_| |_| |_|
КОДЫ К ВОПРОСУ 9 КОДЫ К ВОПРОСУ 11 КОДЫ К ВОПРОСУ 13 КОДЫ К ВОПРОСУ 15
1 - проживает постоянно 01 - отъезд на заработки 1 - по состоянию здоровья или в силу преклонного возраста (недееспособный) 1 - одиночка
2 - регулярно отсутствует в связи с работой, учебой в другом населенном пункте 02 - отъезд на учебу 2 - одиночка с детьми до 18 лет
03 - отъезд в командировку, в дальнее плавание, призыв на военно-учебный сбор
2 - временное ухудшение состояния здоровья 3 - супружеская пара
3 - отсутствует более 12 месяцев 4 - супружеская пара с детьми до 18 лет
04 - отъезд на отдых (на дачу), по семейным и личным обстоятельствам 3 - ребенок в возрасте до 14 лет
5 - ребенок до 18 лет, проживающий без родителей
4 - отказ от участия в обследовании
05 - госпитализация
06 - служба по призыву или контракту 5 - регулярно не могли застать дома 6 - ребенок до 18 лет, не имеющий родителей
07 - нахождение в местах предварительного заключения и др.
99 - ОТКАЗ ОТ УКАЗАНИЯ ПРИЧИНЫ
17   Назовите лицо, вносившее наибольший вклад в общий бюджет Вашего домохозяйства в прошлом году?
    [ВПИШИТЕ ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ КОД ЧЛЕНА ДОМОХОЗЯЙСТВА] |_|_|

Раздел 2. ОРГАНИЗАЦИЯ ДОМАШНЕГО ПИТАНИЯ

ВОПРОСЫ ЭТОГО РАЗДЕЛА ЗАДАЮТСЯ ЛИЦУ, НАИБОЛЕЕ ОСВЕДОМЛЕННОМУ О ПИТАНИИ ВСЕХ ЧЛЕНОВ ДОМАШНЕГО ХОЗЯЙСТВА
1   Какое из этих утверждений лучше описывает питание в Вашем домохозяйстве за последние 3 месяца? 2   Как Вы считаете, за последний год питание в Вашем домохозяйстве...?
    достаточно той еды, которую мы хотим есть 1     улучшилось 1
    достаточно еды, но не всегда той, которую мы хотим есть 2     ухудшилось 2
    иногда недостаточно еды 3     осталось без изменений 3
    часто недостаточно еды 4     ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ -7
    ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ -7    
3   Предпочитаете ли Вы использовать при приготовлении блюд...?   4 Как часто Вы это делаете?
      Почти всегда Не регулярно (от случая к случаю) Крайне редко
    1 нежирное мясо или рыбу, птицу вместо мяса Да 1
Нет 2 		  1 2 3
    2 птицу без кожи Да 1
Нет 2 		  1 2 3
    3 нежирное молоко или молочные продукты с низким содержанием жира Да 1
Нет 2 		  1 2 3
    4 низкокалорийную заправку для салата вместо майонеза Да 1
Нет 2 		  1 2 3
5   Какие виды жира Вы обычно используете при приготовлении пищи, и какое их количество потребовалось в Вашем домохозяйстве за последний месяц, не считая заготовок для длительного хранения?
        КОЛИЧЕСТВО (МЛ, ГР)
    1 Растительное масло 1 |_|_|_|_| МЛ
    2 Мягкий маргарин (спред) 2 |_|_|_|_| ГР
    3 Сливочное масло 3 |_|_|_|_| ГР
    4 Топленый жир 4 |_|_|_|_| ГР
    5 Не используем никаких жиров 5    
    6 ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ -7    
6   Назовите приготовленные в Вашем домохозяйстве блюда и купленные готовые продукты, которые ел кто-либо из членов Вашего домохозяйства в течение вчерашнего дня. КОД
    1   |_|_|_|_|
    2   |_|_|_|_|
    3   |_|_|_|_|
    4   |_|_|_|_|
    5   |_|_|_|_|
    6   |_|_|_|_|
    7   |_|_|_|_|
    8   |_|_|_|_|
    9   |_|_|_|_|
    10   |_|_|_|_|
7 К 1 Сколько примерно денег уходило в Вашем домохозяйстве на питание в среднем за один месяц на протяжении последних трех месяцев?
  Учитывайте здесь также расходы на покупку еды всеми членами домохозяйства (детьми и взрослыми) для питания вне дома
ОТМЕТЬТЕ ИНТЕРВАЛ, УКАЗАННЫЙ РЕСПОНДЕНТОМ
  2 тыс. руб. и менее 1 от 15,1 до 20,0 -"- 5 от 40,1 до 60,0 -"- 9
  от 2,1 до 5,0 -"- 2 от 20,1 до 25,0 -"- 6 свыше 60,0 -"- 10
  от 5,1 до 10,0 -"- 3 от 25,1 до 30,0 -"- 7 ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ - 7
  от 10,1 до 15,0 -"- 4 от 30,1 до 40,0 -"- 8    
8 К 2 Сколько приблизительно составлял денежный доход Вашего домохозяйства в среднем за один месяц на протяжении последних трех месяцев?
  ОТМЕТЬТЕ ИНТЕРВАЛ, УКАЗАННЫЙ РЕСПОНДЕНТОМ
  7,0 тыс. руб. и менее 1 от 40,1 до 50,0 -"- 7 от 110,1 до 150,0 -"- 13
  от 7,1 до 10,0 -"- 2 от 50,1 до 60,0 -"- 8 от 150,1 до 175,0 -"- 14
  от 10,1 до 15,0 -"- 3 от 60,1 до 70,0 -"- 9 от 175,1 до 200,0 -"- 15
  от 15,1 до 20,0 -"- 4 от 70,1 до 80,0 -"- 10 от 200,1 до 250,0 -"- 16
  от 20,1 до 30,0 -"- 5 от 80,1 до 90,0 -"- 11 от 250,1 до 500,0 -"- 17
  от 30,1 до 40,0 -"- 6 от 90,1 до 110,0 -"- 12 свыше 500,1 -"- 18
    ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ - 7
9 Насколько получается у Вашего домохозяйства "свести концы с концами" при покупке самого необходимого?
  С большими затруднениями 1
  С затруднениями 2
  С небольшими затруднениями 3
  Сравнительно легко 4
  Легко 5
  Очень легко 6

БЛАГОДАРЮ ЗА УЧАСТИЕ В ОПРОСЕ!

ИНФОРМАЦИЯ О КАЧЕСТВЕ ВОПРОСОВ

Раздел вопросника Номер вопроса Код респондента Проблемная ситуация Комментарий интервьюера
тип код
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           

Удостоверяю, что опрос проведен мною в соответствии с указаниями по заполнению формы

Подпись интервьюера ______________________________

Приложение N 2

ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
 
ВЫБОРОЧНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ РАЦИОНА ПИТАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ВОПРОСНИК ДЛЯ ЛИЦ В ВОЗРАСТЕ 14 ЛЕТ И БОЛЕЕ
    ВЫБОРОЧНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Представляют: Сроки представления Форма N 2-питание
интервьюеры выборочного наблюдения рациона питания населения до 5 мая 2023 г. Приказ Росстата
об утверждении формы
от 31.01.2023 N 32
- территориальному органу Росстата в субъекте Российской Федерации по установленному им адресу  
1 раз в 5 лет
Территория ___________________________________________________________
Населенный пункт _____________________________________________________
ЗАПОЛНЯЕТСЯ ИНТЕРВЬЮЕРОМ
Код формы по ОКУД Код субъекта Российской Федерации
(1, 2 знаки)		 Код населенного пункта
(3 - 11 знаки)		 Код типа населенного пункта
(городской - 1;
сельский - 2)		 Номер участка переписи населения
(6 знаков)		 Номер домохозяйства в пределах территории
(5 знаков)
1 2 3 4 5 6
0603045 |_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_| |_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|
ЗАПОЛНЯЕТСЯ ИНТЕРВЬЮЕРОМ
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ КОД ЧЛЕНА ДОМОХОЗЯЙСТВА
(2 знака)		 ЧИСЛО ИСПОЛНИВШИХСЯ ЛЕТ
(2 знака)		 ДАТА РОЖДЕНИЯ члена домохозяйства
Число
(2 знака)		 Месяц
(2 знака)		 Год
(4 знака)
7 8 9 10 11
|_|_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_|_|_|
ЗАПОЛНЯЕТСЯ ИНТЕРВЬЮЕРОМ
Дата проведения опроса Время проведения опроса
Число
(2 знака)		 Месяц
(2 знака)		 Год
(4 знака)		 начало окончание
часов минут часов минут
12 13 14 15 16 17 18
|_|_| |_|_| |_|_|_|_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_|
19
 
Фамилия И.О. интервьюера _____________________________ Номер интервьюера |_|_|_|

Раздел 1. ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

1 Каков был статус Вашей основной занятости на прошлой неделе?
[УКАЖИТЕ ТОЛЬКО ОДИН ВАРИАНТ ОТВЕТА]
  Работающий по найму (по письменному договору или устной договоренности) 1 2
  Работающий не по найму (на собственном предприятии, в собственном деле) 2
  Учащийся, студент 3   3
  Не работающий и ищущий работу (безработный) 4 Р. 2
  На пенсии (неработающий пенсионер) 5
  Занимающийся домашним хозяйством, уходом за детьми или другими лицами 6
  Временно или длительно нетрудоспособный 7
  Не работающий и не ищущий работу по другим причинам 8
Вопрос 2 будет касаться основной работы, которая была у Вас на прошлой неделе.
При наличии нескольких мест работы говорите о той, где обычная продолжительность рабочего времени является наибольшей.
2   Кем Вы работали? Укажите название вашей профессии, должности.
    Код профессии: (ОКЗ) 4
   
      |_|_|_|_|
3   Укажите, в какой именно образовательной организации Вы обучаетесь?
    Общеобразовательная организация 1
    Профессиональная образовательная организация 2
    Образовательная организация высшего образования 3
    Аспирантура, докторантура, ординатура, адъюнктура 4
4 Пользуетесь ли Вы буфетом/столовой по месту работы или учебы?
  Да, постоянно 1 6
  Да, иногда 2
  Нет, не пользуюсь 3  
  Нахожусь в отпуске по уходу за ребенком до 1,5 лет, работаю (обучаюсь) на дому 4 Р. 2
5 К 3   По какой основной причине Вы не пользуетесь буфетом/столовой по месту работы (учебы)?
      Нет буфета или столовой по месту работы (учебы) 1
      Качество питания в буфете/столовой плохое 2
      Нахожусь на диете (на особом режиме питания) 3
      Питаться в буфете, столовой дорого 4
      Приношу еду из дома 5
      Работа с разъездным характером, не имею возможности 6
      Пользуюсь заведениями общепита рядом с местом работы (учебы) 7
      Другая причина 8
6 Какую еду Вы берете с собой из дома?
[МОЖНО УКАЗАТЬ НЕСКОЛЬКО ВАРИАНТОВ ОТВЕТА]
  1 Фрукты 1
  2 Бутерброды 2
  3 Молочные продукты 3
  4 Воду 4
  5 Другие продукты 5
  6 Ничего из перечисленного 6

Раздел 2. СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ

1 Как Вы сами оцениваете состояние своего здоровья?
  Хорошее 1
  Удовлетворительное 2
  Плохое 3
  Очень плохое 4
  ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ -7
  ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА -9
2 Ограничена ли Ваша способность...? Нет, не ограничена Да, отчасти ограничена Да, существенно ограничена Такая способность отсутствует
  1 видеть (даже в очках, если Вы их носите) 1 2 3 4
  2 слышать (даже со слуховым аппаратом, если Вы им пользуетесь) 1 2 3 4
  3 самостоятельно передвигаться (ходить, подниматься по лестнице, стоять) 1 2 3 4
  4 к запоминанию или концентрации внимания 1 2 3 4
3 Установлена ли сейчас Вам инвалидность?
  Да  
  Ребенок-инвалид 1
  I группа 2
  II группа 3
  III группа 4
  В процессе оформления 5
  Нет 6
  ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА -9
4 Говорил ли Вам врач или другой медицинский работник, что у Вас...? Да 1 Нет 2 ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА
  1 повышенное артериальное давление 1 2 -7 -9
  2 диабет или повышенный сахар в крови 1 2 -7 -9
  3 высокий уровень холестерина в крови 1 2 -7 -9
5   К 4 Ставил ли Вам врач диагноз...?
      1 инфаркт миокарда 1 2 -7 -9
      2 инсульт (нарушение мозгового кровообращения) 1 2 -7 -9
      3 туберкулез 1 2 -7 -9
      4 гепатит 1 2 -7 -9
      5 сколиоз (искривление позвоночника) 1 2 -7 -9
      6 остеопороз 1 2 -7 -9
      7 низкий уровень гемоглобина или анемия 1 2 -7 -9
      8 заболевание желудочно-кишечного тракта 1 2 -7 -9
      9 онкологическое заболевание 1 2 -7 -9
6   Страдаете ли Вы аллергией на пищевые продукты? 1 2 -7 -9
7   Были ли у Вас за последний год переломы костей при падении с высоты собственного роста? (исключая ДТП, падения с высоты и механические травмы) 1 2 -7 -9

Раздел 3. РАЦИОН ПИТАНИЯ

1   Принимаете ли Вы ежедневно горячую пищу (не считая чая, кофе,...)?   2   Как часто Вы завтракаете?  
    Да, несколько раз в день 1     Ежедневно/почти ежедневно 1
    Да, один раз в день 2     Несколько раз в неделю 2
    Нет, не принимаю 3     Один раз в неделю или реже 3
    ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ -7     Не завтракаю 4

В электронном документе нумерация вопросов соответствует официальному источнику.

4 За последние 12 месяцев Вы...? 5 Укажите, как часто.
    Ежедневно или несколько раз в неделю Несколько раз в месяц Один раз в месяц или реже
  1 посещали кафе, рестораны (где обслуживают официанты) Да 1
Нет 2 		  1 2 3
  2 посещали предприятия быстрого обслуживания (такие как Вкусно-и точка, пиццерия и т.п.) Да 1
Нет 2 		  1 2 3
  3 покупали еду на улице, чтобы быстро перекусить (такие продукты как хот-дог, шаурма и т.п.) Да 1
Нет 2 		  1 2 3
  4 заказывали для себя доставку готовых блюд на дом или на работу (пиццу, суши и т.п.) Да 1
Нет 2 		  1 2 3
6 К 6 В течение последних 12 месяцев было ли у Вас такое время, когда из-за недостатка денег, натуральных поступлений или других ресурсов...? Да Нет ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ
  1 Вы беспокоились, что у Вас не будет достаточно еды, чтобы поесть 1 2 -7
  2 у Вас не было возможности есть здоровую и питательную пищу 1 2 -7
  3 Вы вынуждены были довольствоваться только несколькими продуктами 1 2 -7
  4 Вам приходилось пропускать прием пищи 1 2 -7
  5 Вы ели меньше, чем должны были бы, по Вашему мнению 1 2 -7
  6 в Вашем домохозяйстве закончилась еда 1 2 -7
  7 Вы испытывали голод, но не могли поесть 1 2 -7
  8 Вы не ели целый день 1 2 -7

Раздел 4. СЛЕДОВАНИЕ ПРИНЦИПАМ ЗДОРОВОГО ПИТАНИЯ

1 К 7 Откуда Вы получаете информацию о здоровом питании?
  [МОЖНО УКАЗАТЬ НЕСКОЛЬКО ВАРИАНТОВ ОТВЕТА]
  1 Из средств массовой информации (газеты, журналы) 1
  2 Из специальных выпусков теле- (радио) передач, на специальных Интернет-сайтах 2
  3 От лечащего врача, на специальных занятиях, лекциях, уроках, в центре здоровья 3
  4 От родственников, знакомых 4
  5 Из других источников 5
  6 Специально не интересуюсь такой информацией 6
  7 Не имел возможности получить такую информацию 7
2 К 8 Обращаете ли Вы внимание на информацию, напечатанную на этикетках продуктов?
    Да, всегда или почти всегда использую эту информацию при выборе продуктов 1
    Да, обращаю на нее внимание, но бывает сложно разобрать эту информацию (трудно увидеть) 2
    Нет, чтение этикеток занимает много времени 3
    Нет, не верю этой информации 4
    Нет, не понимаю значения этой информации 5
    Другое 6
    ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ -7
3 К 9 Для Вас лично, очень важно, не очень или вообще не важно...?
    очень важно довольно важно не очень важно совсем неважно ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ
  1 использование поваренной соли (или натрия) в умеренных количествах 1 2 3 4 -7
  2 выбор рациона с пониженным содержанием жиров 1 2 3 4 -7
  3 выбор рациона с пониженным содержанием сахара 1 2 3 4 -7
  4 выбор рациона, включающего достаточное количество фруктов и овощей 1 2 3 4 -7
  5 выбор рациона с необходимым количеством клетчатки 1 2 3 4 -7
  6 употребление разнообразных видов еды 1 2 3 4 -7
  7 выбор рациона для похудения (или поддержания здорового веса) 1 2 3 4 -7
  8 выбор рациона с достаточным количеством хлеба, круп, риса и макаронных изделий 1 2 3 4 -7
  9 употреблять, как минимум, две порции молочных продуктов в день 1 2 3 4 -7
4 К 10 Принимаете ли Вы сейчас...? 5 Укажите, как часто.
      Ежедневно или несколько раз в неделю Несколько раз в месяц или реже
  1 поливитамины (мультивитамины) Да 1
Нет 2 		  1 2
  2 другие витаминные или витаминно-минеральные комплексы (добавки) Да 1
Нет 2 		  1 2
  3 полиненасыщенные жирные кислоты (жир из рыб, соевое (льняное) масло и др.) Да 1
Нет 2 		  1 2
  4 пищевые волокна (диетическая клетчатка, отруби и другое) Да 1
Нет 2 		  1 2
  5 другие биологически активные добавки к пище (БАДы) - фиточаи, травы или экстракты Да 1
Нет 2 		  1 2
[ВОПРОС 6 ЗАДАЕТСЯ ТОЛЬКО РЕСПОНДЕНТАМ, ПРИНИМАЮЩИМ ВИТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ (ЕСЛИ В ВОПРОСЕ 4, СТРОКЕ 1 И/ИЛИ 2 УКАЗАНО "ДА")]
6   К 11 Какую группу отдельных витаминов или минералов Вы обычно принимаете? Отметьте все.
  1 Витамин A 1 6 Кальций 6
  2 Витамины группы B 2 7 Магний 7
  3 Витамин C 3 8 Железо 8
  4 Витамин D 4 9 Йод 9
  5 Витамин E 5 10 Другое 10
    11 ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ -7
7 Курите ли Вы?       8   Как много?  
  Не курю и не курил(а) 1 9     до 5 сигарет в день 1
  Курил(а), но бросил(а) 2     до 10 сигарет в день 2
  Курю изредка 3     до одной пачки в день 3
  Курю ежедневно 4         более одной пачки в день 4
9 Употребляете ли Вы алкогольные напитки?      
  Да 1    
  Нет 2 Р. 5
  ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА -9
10 Какие из спиртных напитков, Вы пили в течение последних 12-ти месяцев? 11 Как часто Вы употребляли спиртные напитки? Сколько раз... 12 Сколько обычно выпивали за 1 раз
    [СЛЕДУЕТ УКАЗАТЬ КОЛИЧЕСТВО РАЗ ТОЛЬКО ПО ОДНОЙ НАИБОЛЕЕ ПОДХОДЯЩЕЙ ДЛЯ РЕСПОНДЕНТА ЧАСТОТЕ]  
    в день в неделю в месяц в год   Мл ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ
  1 Пиво Да 1
Нет 2 		  |_|_| |_|_| |_|_| |_|_|   |_|_|_|_| -7
  2 Сухое вино, шампанское, слабоалкогольные напитки Да 1
Нет 2 		  |_|_| |_|_| |_|_| |_|_|   |_|_|_|_| -7
  3 Крепленое вино Да 1
Нет 2 		  |_|_| |_|_| |_|_| |_|_|   |_|_|_|_| -7
  4 Самогон Да 1
Нет 2 		  |_|_| |_|_| |_|_| |_|_|   |_|_|_|_| -7
  5 Водка, коньяк и др. крепкие напитки Да 1
Нет 2 		  |_|_| |_|_| |_|_| |_|_|   |_|_|_|_| -7

Раздел 5. ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ

1 За последние 7 дней Вы...? 2 Укажите количество дней таких занятий и время, затраченное на них в один из этих дней  
  ДНЕЙ ЧАСОВ МИНУТ
  1 К 12 занимались тяжелой физической работой Да 1
Нет 2 		|_|_| |_|_| |_|_|
  2 К 13 занимались физической работой средней тяжести Да 1
Нет 2 		|_|_| |_|_| |_|_|
  3 К 14 занимались делами по дому Да 1
Нет 2 		|_|_| |_|_| |_|_|
  4   ходили пешком, по крайней мере, не менее 10 минут Да 1
Нет 2 		|_|_| |_|_| |_|_|
3 За последние 7 дней, сколько времени в среднем в будний день...? ЧАСОВ МИНУТ
  1 Вы провели сидя (например, на работе, за учебой, за столом при приеме пищи, в гостях у друзей, за чтением или за телевизором сидя или лежа) |_|_| |_|_|
  2 Вы потратили на сон |_|_| |_|_|

Раздел 5.1. АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ИЗМЕРЕНИЯ

1 РОСТ
С точностью до 0,5 см		 |__|__|__|,|__| СМ 2   ИЗМЕРЕНИЕ ПРОВОДИЛОСЬ 1 4
    ДАННЫЕ ЗАПИСАНЫ СО СЛОВ РЕСПОНДЕНТА 2  
    ИЗМЕРЕНИЕ НЕ ПРОВОДИЛОСЬ И ДАННЫЕ СО СЛОВ НЕ ПОЛУЧЕНЫ 99  
3 [ИНТЕРВЬЮЕР! БЕЗ ОБРАЩЕНИЯ К РЕСПОНДЕНТУ УКАЖИТЕ, ПО КАКОЙ ПРИЧИНЕ НЕ ПРОВОДИЛОСЬ ИЗМЕРЕНИЕ]
  Отказ от измерения 1
  Респондент болен или испытывает сильный стресс 2
  Респондент не может стоять, облокотившись на вертикальную поверхность 3
  По другой причине 4
4 ВЕС
С точностью до 0,1 кг		 |__|__|__|,|__| КГ 5   ИЗМЕРЕНИЯ ПРОВОДИЛИСЬ 1 Р. 6
    ДАННЫЕ ЗАПИСАНЫ СО СЛОВ РЕСПОНДЕНТА 2  
    ИЗМЕРЕНИЕ НЕ ПРОВОДИЛОСЬ И ДАННЫЕ СО СЛОВ НЕ ПОЛУЧЕНЫ 99  
    БЕРЕМЕННОСТЬ 88 Р. 6
6 [ИНТЕРВЬЮЕР! БЕЗ ОБРАЩЕНИЯ К РЕСПОНДЕНТУ УКАЖИТЕ, ПО КАКОЙ ПРИЧИНЕ НЕ ПРОВОДИЛОСЬ ИЗМЕРЕНИЕ]
  Отказ от измерения 1
  Респондент болен или испытывает сильный стресс 2
  Респондент весит более предельно допустимой нормы весов 3
  Респонденту наложен гипс или металлоконструкция 4
  Респондента невозможно поставить на площадку весов 5
  По другой причине 6

Раздел 6. СУТОЧНОЕ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕ РАЦИОНА ПИТАНИЯ

1 Вчерашний день был для Вас...? 4   К 15 Ваше вчерашнее питание отличается от обычного в связи с...? Да 1 Нет 2 ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА
     
  рабочим (учебным) днем 1   1 соблюдением специальной диеты или с рекомендациями врача 1 2 -7 -9
  выходным днем от работы (занятий) 2   2 недомоганием, болезнью 1 2 -7 -9
      3 беременностью, кормлением грудью 1 2 -7 -9
  [ВОПРОС 2 ТОЛЬКО ДЛЯ ЖЕНЩИН В ВОЗРАСТЕ ОТ 18 ДО 45 ЛЕТ]   4 религиозными обычаями 1 2 -7 -9
2   Вы СЕЙЧАС беременны?     5 торжеством, праздниками 1 2 -7 -9
  Да 1   6 усталостью, стрессом 1 2 -7 -9
  Укажите недель беременности |___|   7 отсутствием времени 1 2 -7 -9
  Нет 2   8 отсутствием денег 1 2 -7 -9
  ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА -9   9 другими причинами 9      
3   Вчера Вы съели...?       5   Сколько миллилитров простой питьевой воды Вы вчера выпили?
  столько же, сколько обычно 1   5   Миллилитров жидкости |_|_|_|_|  
  меньше обычного 2       Нисколько 1  
  больше, чем обычно 3       ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ -7  
  ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ -7 5    
  ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА -9  

Расскажите, пожалуйста, о том, что Вы ели и пили за прошедшие сутки с того времени как Вы проснулись утром и до того момента, когда Вы легли спать. Если вы пили и ели ночью, то расскажите об этом тоже. Пожалуйста, не забудьте рассказать о том, что Вы ели и пили вне дома. Включите все виды продуктов и напитков, которые Вы потребили. Укажите также, где Вы ели, и где была приготовлена пища.

ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ: Число |_|_| Месяц |_|_|
Время приема пищи (в часах) Место приема пищи Наименование и состав продукта, блюда или напитка Приготовление Количество
гр. (мл)		 КОД

заполняется в ТОГС
дома (в гостях) 1 Домашнее 1
предпр. общепита 2 Не домашнее 2
место работы (учебы) 3
другое 4
  3 4 5 6 7 8
01 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
02 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
03 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
04 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
05 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
06 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
07 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
08 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
09 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
10 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
11 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
12 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
13 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
14 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
15 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
16 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
17 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
18 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
19 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
20 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
21 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
22 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
23 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
24 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
25 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
26 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
27 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
28 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
29 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
30 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
31 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
32 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
33 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
34 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
35 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|

БЛАГОДАРЮ ЗА УЧАСТИЕ В ОПРОСЕ!

Раздел 7. ПРИМЕЧАНИЯ ИНТЕРВЬЮЕРА

[ИНТЕРВЬЮЕР! ЗАПОЛНИТЕ ДАННЫЙ РАЗДЕЛ САМОСТОЯТЕЛЬНО ПОСЛЕ ТОГО, КАК ПОКИНЕТЕ ДОМОХОЗЯЙСТВО]
    ОТМЕТЬТЕ
1   У респондента есть обе ноги 1 2 У респондента есть обе руки 1
    У респондента отсутствует частично или полностью одна нога 2   У респондента отсутствует частично или полностью одна рука 2
    У респондента отсутствуют частично или полностью обе ноги 3   У респондента отсутствуют частично или полностью обе руки 3
3   Сразу ли респондент согласился принять участие в обследовании? 4 Присутствовал ли при проведении интервью, хотя бы некоторое время:
    Да, сразу 1   Кто-либо еще из членов домохозяйства 1
    Были небольшие колебания 2   Другие люди, не члены домохозяйства 2
    Долго не соглашался 3   Никто не присутствовал 3
5   Оцените, каким было отношение респондента к интервью? 6 Оцените сообразительность респондента:
    Дружеским и заинтересованным 1   Очень несообразительный 1
    Не особенно заинтересованным 2   Нуждался в повторном чтении вопросов 2
    Нетерпеливым и беспокойным 3   Сообразителен как большинство респондентов в его возрасте 3
    Неприязненным 4   Значительно сообразительнее, чем большинство респондентов в его возрасте 4
7   Отметьте, насколько открытым, по вашему мнению, был респондент во время интервью? 8 Отметьте, насколько, по Вашему мнению, надежна полученная информация?
    Очень неохотно отвечал на вопросы 1   Полностью надежна 1
    Неохотно отвечал на часть вопросов 2   Надежна по большинству вопросов 2
    Был открыт, как и большинство респондентов 3   Надежна лишь по некоторым вопросам 3
    Был более открыт, чем большинство респондентов 4   Ненадежная по большинству вопросов 4

УДОСТОВЕРЯЮ, ЧТО ОПРОС ПРОВЕДЕН МНОЮ В СООТВЕТСТВИИ С УКАЗАНИЯМИ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ

Подпись интервьюера ______________________________

Приложение N 3

ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
ВЫБОРОЧНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ РАЦИОНА ПИТАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ВОПРОСНИК ДЛЯ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ДО 14 ЛЕТ
  ВЫБОРОЧНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Представляют: Сроки представления Форма N 3-питание
интервьюеры выборочного наблюдения рациона питания населения до 5 мая 2023 г. Приказ Росстата
об утверждении формы
от 31.01.2023 N 32
- территориальному органу Росстата в субъекте Российской Федерации по установленному им адресу  
1 раз в 5 лет
Территория ___________________________________________________________
Населенный пункт _____________________________________________________
ЗАПОЛНЯЕТСЯ ИНТЕРВЬЮЕРОМ
Код формы по ОКУД Код субъекта Российской Федерации
(1, 2 знаки)		 Код населенного пункта
(3 - 11 знаки)		 Код типа населенного пункта
(городской - 1;
сельский - 2)		 Номер участка переписи населения
(6 знаков)		 Номер домохозяйства в пределах территории
(5 знаков)
1 2 3 4 5 6
0603046 |_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_| |_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|
ЗАПОЛНЯЕТСЯ ИНТЕРВЬЮЕРОМ
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ КОД ЧЛЕНА ДОМОХОЗЯЙСТВА
(2 знака)		 ЧИСЛО ИСПОЛНИВШИХСЯ ЛЕТ
(2 знака)		 ДАТА РОЖДЕНИЯ члена домохозяйства
Число
(2 знака)		 Месяц
(2 знака)		 Год
(4 знака)
7 8 9 10 11
|_|_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_|_|_|
ЗАПОЛНЯЕТСЯ ИНТЕРВЬЮЕРОМ
Дата проведения опроса Время проведения опроса
Число
(2 знака)		 Месяц
(2 знака)		 Год
(4 знака)		 начало окончание
часов минут часов минут
12 13 14 15 16 17 18
|_|_| |_|_| |_|_|_|_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_|
19
 
Фамилия И.О. интервьюера _____________________________ Номер интервьюера |_|_|_|

Раздел 1. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА

1 Как Вы сами оцениваете состояние здоровья Вашего ребенка?
  Хорошее 1
  Удовлетворительное 2
  Плохое 3
  ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ -7
  ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА -9
2 К 16 Говорил ли Вам врач или другой медицинский работник, что у Вашего ребенка...? Да 1 Нет 2 ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА
  1 диабет или повышенное содержание сахара в крови 1 2 -7 -9
  2 низкий уровень гемоглобина или анемия 1 2 -7 -9
  3 сколиоз (искривление позвоночника) 1 2 -7 -9
  4 хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта 1 2 -7 -9
  5 другое хроническое заболевание 1 2 -7 -9
3 Страдает ли ребенок аллергией на пищевые продукты? 1 2 -7 -9
[ВОПРОС 4 ЗАДАЕТСЯ ТОЛЬКО О ДЕТЯХ В ВОЗРАСТЕ 2 - 13 ЛЕТ]
4 Ограничена ли способность ребенка...? Нет, не ограничена Да, отчасти ограничена Да, существенно ограничена Такая способность отсутствует
  1 видеть (даже в очках, если ребенок их носит) 1 2 3 4
  2 слышать (даже со слуховым аппаратом, если ребенок им пользуется) 1 2 3 4
  3 самостоятельно передвигаться (ходить, подниматься по лестнице, стоять) 1 2 3 4
  [ВОПРОС ЗАДАЕТСЯ О ДЕТЯХ В ВОЗРАСТЕ 5 - 13 ЛЕТ]
  4 к запоминанию или концентрации внимания 1 2 3 4
5 Установлена ли ребенку инвалидность?
  Да 1
  Нет 2
  В процессе оформления 3
  ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА -9
[ДАЛЕЕ ОПРОС ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПО РАЗДЕЛАМ 2 - 4 В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА РЕБЕНКА]

Раздел 2. ИНФОРМАЦИЯ О РЕБЕНКЕ В ВОЗРАСТЕ 0 - 2 лет

1 [ИНТЕРВЬЮЕР! БЕЗ ОБРАЩЕНИЯ К РЕСПОНДЕНТУ УКАЖИТЕ, СКОЛЬКО ПОЛНЫХ МЕСЯЦЕВ ИСПОЛНИЛОСЬ РЕБЕНКУ НА ДЕНЬ ОПРОСА] |_|_| МЕСЯЦЕВ
2 Укажите, получал ли ребенок когда-либо в течение 2 - 3 последовательных дней...? С какого возраста начал получать?
(по числу исполнившихся месяцев на момент начала)		 Получает ли сейчас? В каком возрасте перестал получать?
(по числу исполнившихся месяцев на момент завершения)
  1 грудное молоко Да 1
Нет 2 		|_|_| МЕСЯЦЕВ Да 1
Нет 2 		|_|_| МЕСЯЦЕВ
  2 адаптированные молочные смеси (заменители грудного молока) Да 1
Нет 2 		|_|_| МЕСЯЦЕВ Да 1
Нет 2 		|_|_| МЕСЯЦЕВ
  3 К 17 прикорм (продукты прикорма) Да 1
Нет 2 		|_|_| МЕСЯЦЕВ Да 1
Нет 2 		|_|_| МЕСЯЦЕВ
[ВОПРОС 3 ЗАДАЕТСЯ О ДЕТЯХ, ПОЛУЧАВШИХ ГРУДНОЕ МОЛОКО (ЕСЛИ В ВОПРОСЕ 2, СТРОКЕ 1, ГРАФЕ 1 УКАЗАНО "ДА")]
3 Получал ли ребенок при грудном вскармливании (или еще продолжает получать), только грудное молоко?
  Да 1 5
  Нет 2
  ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ -7
[ВОПРОС 4 ЗАДАЕТСЯ О ДЕТЯХ, НЕ ПОЛУЧАВШИХ ГРУДНОГО МОЛОКА (ЕСЛИ В ВОПРОСЕ 2, СТРОКЕ 1, ГРАФЕ 1 УКАЗАНО "НЕТ")]
4 Почему ребенок не получал грудного молока?
  Не было молока 1
  Болезнь матери 2
  Болезнь ребенка 3
  Нехватка или отсутствие времени у матери 4
  Другая причина 5
  [УКАЖИТЕ] _________________________________  
  ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ -7
  ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА -9
[ВОПРОС 5 ЗАДАЕТСЯ О ДЕТЯХ, ПОЛУЧАВШИХ ИЛИ ПОЛУЧАЮЩИХ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ПРОДУКТЫ ПРИКОРМА (ЕСЛИ В ВОПРОСЕ 2, СТРОКЕ 3, ГРАФЕ 1 УКАЗАНО "ДА")]
[ИНТЕРВЬЮЕР! ИСПОЛЬЗУЯ К 17 СПРОСИТЕ У РЕСПОНДЕНТА]
5   Припомните, пожалуйста, какие именно продукты Вы давали ребенку с начала введения прикорма и когда Вы начали их давать?        
    Отвечая на вопрос, начните с самого первого продукта, а затем назовите несколько других в порядке очередности введения прикорма. КОД З/О С какого возраста начали давать?
(по числу исполнившихся месяцев на момент начала)		 З/О
  1 1-й продукт прикорма   |_|_| -7 |_|_| -7
  2 2-й продукт прикорма   |_|_| -7 |_|_| -7
  3 3-й продукт прикорма   |_|_| -7 |_|_| -7
  4 4-й продукт прикорма   |_|_| -7 |_|_| -7
6 Укажите, каким был при рождении рост ребенка? |__|__|,|__| СМ 7   Укажите, каким был при рождении вес ребенка? |__|,|__| КГ
  ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ -7   ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ -7
  ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА 99   ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА 99

Раздел 2.1. РЕЗУЛЬТАТЫ АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ ИЗМЕРЕНИЙ

[РАЗДЕЛ ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПО ДЕТЯМ В ВОЗРАСТЕ 0 - 2 ЛЕТ]
1   РОСТ РЕБЕНКА
с точностью до 0,5 см		 |__|__|__|,|__| СМ 2   ИЗМЕРЕНИЕ ПРОВОДИЛОСЬ 1 4
    ДАННЫЕ ЗАПИСАНЫ СО СЛОВ РОДИТЕЛЕЙ 2  
    ИЗМЕРЕНИЕ НЕ ПРОВОДИЛОСЬ И ДАННЫЕ СО СЛОВ НЕ ПОЛУЧЕНЫ 99  
3 [ЕСЛИ ИЗМЕРЕНИЕ НЕ ПРОВОДИЛОСЬ, ОТМЕТЬТЕ СООТВЕТСТВУЮЩИЙ КОД ПРИЧИНЫ]
  Отказ от измерения 1
  Ребенок болен или испытывает сильный стресс 2
  Другое 3
4 ВЕС С РЕБЕНКОМ
с точностью до 0,1 кг		 |__|__|__|,|__| КГ 5   ИЗМЕРЕНИЯ ПРОВОДИЛИСЬ 1 Р. 6
    ДАННЫЕ ЗАПИСАНЫ СО СЛОВ РОДИТЕЛЕЙ 2  
  ВЕС БЕЗ РЕБЕНКА
с точностью до 0,1 кг		 |__|__|__|,|__| КГ   ИЗМЕРЕНИЕ НЕ ПРОВОДИЛОСЬ И ДАННЫЕ СО СЛОВ НЕ ПОЛУЧЕНЫ 99  
  ВЕС РЕБЕНКА
с точностью до 0,1 кг		 |__|__|,|__| КГ  
6 [ЕСЛИ ИЗМЕРЕНИЕ НЕ ПРОВОДИЛОСЬ, ОТМЕТЬТЕ СООТВЕТСТВУЮЩИЙ КОД ПРИЧИНЫ]
  Отказ от измерения 1
  Ребенок болен или испытывает сильный стресс 2
  Ребенку наложен гипс или металлоконструкция 3
  Другое 4
[ДЛЯ ПРОДОЛЖЕНИЯ ОПРОСА ПО РЕБЕНКУ В ВОЗРАСТЕ 0 - 2 ЛЕТ ПЕРЕЙДИТЕ К РАЗДЕЛУ 6]

Раздел 3. ИНФОРМАЦИЯ О РЕБЕНКЕ В ВОЗРАСТЕ 3 - 7 лет

1 В настоящее время ребенок...?  
  посещает дошкольную образовательную организацию 1  
  учится в общеобразовательной организации (обучается на дому или в медицинской организации) 2 Р. 4
  не посещает ни дошкольную, ни общеобразовательную организацию 3 Р. 5
2 Ребенок находится в этой дошкольной образовательной организации...?
  только в течение дня 1
  в течение недели с ночным пребыванием 2
  неполный день или 1 - 2 раза в неделю 3
  другое 4
  ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ -7
  ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА -9
3 Сколько раз в день ребенок получает пищу в дошкольной образовательной организации?
    |___| РАЗ
  ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ -7  
  ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА -9  
[ДЛЯ ПРОДОЛЖЕНИЯ ОПРОСА ПО РЕБЕНКУ В ВОЗРАСТЕ 3 - 7 ЛЕТ ПЕРЕЙДИТЕ К РАЗДЕЛУ 5]

Раздел 4. ИНФОРМАЦИЯ О РЕБЕНКЕ В ВОЗРАСТЕ 8 - 13 лет

1 Посещает ли ребенок общеобразовательную организацию?
  Да 1    
  Нет, не посещает, но обучается на дому или в медицинской организации 2 Р. 5
  Нет, не посещает, так как не подлежит обучению по состоянию здоровья 3
  Нет, не посещает по другим причинам 4
2 В течение учебного дня Ваш ребенок питается в столовой или буфете при общеобразовательной организации?
  Да 1 4
  Нет 2  
  ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ -7 4
3 К 18   Назовите основную причину, по которой Ваш ребенок не питается в столовой или буфете при общеобразовательной организации.
      В общеобразовательной организации нет буфета/столовой 1
      Качество продуктов питания в буфете/столовой очень плохое 2
      Ребенок берет с собой что-нибудь поесть 3
      У Вас нет денег, чтобы оплатить питание ребенка 4
      Другая 5
      ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ -7
      ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА -9
4 Какую еду Вы даете ребенку в школу?
[МОЖНО УКАЗАТЬ НЕСКОЛЬКО ВАРИАНТОВ ОТВЕТА]
  1 Фрукты 1
  2 Бутерброды 2
  3 Молочные продукты 3
  4 Воду 4
  5 Другие продукты 5
  6 Ничего из перечисленного 6

Раздел 5. РАЦИОН ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ И ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ

1 Принимает ли ребенок ежедневно горячую пищу (не считая напитков)? 2   Как часто ребенок завтракает?
  Да, несколько раз в день 1   Ежедневно/почти ежедневно 1
  Да, один раз в день 2   Несколько раз в неделю 2
  Нет 3   Один раз в неделю или реже 3
  ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ -7   Не завтракает 4

В электронном документе нумерация вопросов соответствует официальному источнику.

4 К 10 Принимает ли ребенок сейчас...? 5 Укажите, как часто.
      Ежедневно или несколько раз в неделю Несколько раз в месяц или реже
  1 поливитамины (мультивитамины) Да 1
Нет 2 		  1 2
  2 другие витаминные или витаминно-минеральные комплексы (добавки) Да 1
Нет 2 		  1 2
  3 полиненасыщенные жирные кислоты (жир из рыб, соевое (льняное) масло и др.) Да 1
Нет 2 		  1 2
  4 пищевые волокна (диетическая клетчатка, отруби и др.) Да 1
Нет 2 		  1 2
  5 другие биологически активные добавки к пище (БАДы) - фиточаи, травы или экстракты Да 1
Нет 2 		  1 2
[ВОПРОС 6 ЗАДАЕТСЯ ТОЛЬКО О ДЕТЯХ, ПРИНИМАЮЩИХ ВИТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ (ЕСЛИ В ВОПРОСЕ 4 СТРОКЕ 1 И/ИЛИ 2 УКАЗАНО "ДА")]
6   К 11 Какую группу отдельных витаминов или минералов обычно принимает ребенок?
  Отметьте все.
  1 Витамин A 1 6 Кальций 6
  2 Витамины группы B 2 7 Магний 7
  3 Витамин C 3 8 Железо 8
  4 Витамин D 4 9 Йод 9
  5 Витамин E 5 10 Другое 10
        11 ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ -7
7 Мог ли ребенок посещать занятия спортом или вести привычный образ жизни в течение последней недели?
  Да, мог 1  
  Нет, не мог из-за болезни 2 10
  Нет, не мог по другим причинам 3
8 За последние 7 дней ребенок...? 9 Укажите количество дней таких занятий и время, затраченное на них в один из этих дней.
    ДНЕЙ ЧАСОВ МИНУТ
  1 занимался спортом Да 1
Нет 2 		  |_|_| |_|_| |_|_|
  2 ходил пешком или играл на открытом воздухе, по крайней мере, не менее 10 минут, включая дорогу пешком до места учебы или занятий Да 1
Нет 2 		  |_|_| |_|_| |_|_|
10 За последние 7 дней сколько времени в среднем в день ребенок...? ЧАСОВ МИНУТ
  1 провел сидя (например, за уроками, за компьютером, за чтением книг или за телевизором) |_|_| |_|_|
  2 потратил время на сон |_|_| |_|_|

Раздел 5.1. АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ИЗМЕРЕНИЯ

1 РОСТ РЕБЕНКА
с точностью до 0,5 см		 |__|__|__|,|__| СМ 2   ИЗМЕРЕНИЕ ПРОВОДИЛОСЬ 1 4
    ДАННЫЕ ЗАПИСАНЫ СО СЛОВ РЕСПОНДЕНТА 2  
    ИЗМЕРЕНИЕ НЕ ПРОВОДИЛОСЬ И ДАННЫЕ СО СЛОВ НЕ ПОЛУЧЕНЫ 99  
3 [ЕСЛИ ИЗМЕРЕНИЕ НЕ ПРОВОДИЛОСЬ, ОТМЕТЬТЕ СООТВЕТСТВУЮЩИЙ КОД ПРИЧИНЫ]
  Отказ от измерения 1
  Ребенок болен или испытывает сильный стресс 2
  Ребенок не может стоять, облокотившись на вертикальную поверхность 3
  Другое 4
4 ВЕС РЕБЕНКА
с точностью до 0,1 кг		 |__|__|__|,|__| КГ 5   ИЗМЕРЕНИЯ ПРОВОДИЛИСЬ 1 Р. 6
    ДАННЫЕ ЗАПИСАНЫ СО СЛОВ РЕСПОНДЕНТА 2  
    ИЗМЕРЕНИЕ НЕ ПРОВОДИЛОСЬ, И ДАННЫЕ СО СЛОВ НЕ ПОЛУЧЕНЫ 99  
6 [ЕСЛИ ИЗМЕРЕНИЕ НЕ ПРОВОДИЛОСЬ, ОТМЕТЬТЕ СООТВЕТСТВУЮЩИЙ КОД ПРИЧИНЫ]
  Отказ от измерения 1
  Ребенок болен или испытывает сильный стресс 2
  Ребенок весит более предельно допустимой нормы весов 3
  Ребенку наложен гипс или металлоконструкция 4
  Ребенка невозможно поставить на площадку весов 5
  Другое 6

Раздел 6. СУТОЧНОЕ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕ РАЦИОНА ПИТАНИЯ

[ВОПРОС 1 ЗАДАЕТСЯ О ДЕТЯХ ПОСЕЩАЮЩИХ ДОШКОЛЬНУЮ ИЛИ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ]
1   Вчерашний день был для ребенка...?
  учебным днем 1
  выходным днем от работы (занятий) 2
2 Скажите, пожалуйста, вчера ребенок съел...?
  столько же, сколько обычно 1   к описанию суточного рациона питания
  меньше, чем обычно 2    
  больше, чем обычно 3    
  ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ -7 к описанию суточного рациона питания
  ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА -9
3 К 19 Связано ли вчерашнее питание Вашего ребенка с...? Да 1 Нет 2 ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА
  1 соблюдением специальной диеты или с рекомендациями врача 1 2 -7 -9
  2 недомоганием, болезнью 1 2 -7 -9
  3 религиозными обычаями 1 2 -7 -9
  4 торжеством, праздниками 1 2 -7 -9
  5 отсутствием времени 1 2 -7 -9
  6 отсутствием денег 1 2 -7 -9
  7 другими причинами 7      

Расскажите, пожалуйста, о том, что Ваш ребенок ел и пил за прошедшие сутки с того времени, как проснулся утром, и до того момента, когда он лег спать. Включите все виды продуктов и напитков. Если он пил и ел ночью, то расскажите об этом тоже. Пожалуйста, не забудьте рассказать о том, что он ел и пил вне дома. Укажите также, где ребенок ел и где была приготовлена пища.

ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ: Число |_|_| Месяц |_|_|
Время приема пищи (в часах) Место приема пищи Наименование и состав продукта, блюда или напитка Приготовление Количество
гр. (мл)		 КОД

заполняется в ТОГС
дома (в гостях) 1 Домашнее 1
предпр. общепита 2 Не домашнее 2
место работы (учебы) 3
другое 4
  3 4 5 6 7 8
01 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
02 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
03 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
04 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
05 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
06 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
07 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
08 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
09 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
10 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
11 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
12 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
13 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
14 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
15 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
16 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
17 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
18 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
19 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
20 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
21 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
22 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
23 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
24 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
25 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
26 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
27 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
28 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
29 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
30 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
31 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
32 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
33 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
34 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
35 |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|
  |_|_| 1 2 3 4   1 2 |_|_|_|_| |_|_|_|_|

БЛАГОДАРЮ ЗА УЧАСТИЕ В ОПРОСЕ!

Раздел 7. ПРИМЕЧАНИЯ ИНТЕРВЬЮЕРА

[ИНТЕРВЬЮЕР! ЗАПОЛНИТЕ ДАННЫЙ РАЗДЕЛ САМОСТОЯТЕЛЬНО ПОСЛЕ ТОГО, КАК ПОКИНЕТЕ ДОМОХОЗЯЙСТВО]
  ОТМЕТЬТЕ
1 У ребенка есть обе ноги 1 2 У ребенка есть обе руки 1
  У ребенка отсутствует частично или полностью одна нога 2   У ребенка отсутствует частично или полностью одна рука 2
  У ребенка отсутствуют частично или полностью обе ноги 3   У ребенка отсутствуют частично или полностью обе руки 3

Удостоверяю, что опрос проведен мною в соответствии с указаниями по заполнению формы

Подпись интервьюера ______________________________