ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ГОСУДАРСТВЕННОЙ СТАТИСТИКИ
ПРИКАЗ
от 31 января 2023 г. N 32
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ФЕДЕРАЛЬНОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ И УКАЗАНИЙ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИИ ВЫБОРОЧНОГО НАБЛЮДЕНИЯ РАЦИОНА ПИТАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ
Во исполнение постановления Правительства Российской Федерации от 27 ноября 2010 г. N 946 "Об организации в Российской Федерации системы федеральных статистических наблюдений по социально-демографическим проблемам и мониторинга экономических потерь от смертности, заболеваемости и инвалидизации населения" и в целях реализации позиции 1.9.16 Федерального плана статистических работ, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 6 мая 2008 г. N 671-р, приказываю:
1. Утвердить прилагаемые формы федерального статистического наблюдения и ввести их в действие с 2023 года:
N 1-питание "Вопросник для домохозяйства" (приложение N 1);
N 2-питание "Индивидуальный вопросник для лиц в возрасте 14 лет и более" (приложение N 2);
N 3-питание "Индивидуальный вопросник для детей в возрасте до 14 лет" (приложение N 3).
2. Утвердить прилагаемые Указания по заполнению форм федерального статистического наблюдения N 1-питание "Вопросник для домохозяйства", N 2-питание "Индивидуальный вопросник для лиц в возрасте 14 лет и более", N 3-питание "Индивидуальный вопросник для детей в возрасте до 14 лет" (приложение N 4 - не приводится).
3. Первичные статистические данные по формам федерального статистического наблюдения, утвержденным настоящим приказом, предоставляются в соответствии с указаниями по их заполнению, по адресам в сроки и с периодичностью, которые указаны на бланках этих форм.
4. Признать утратившим силу приказ Росстата от 25 декабря 2017 г. N 872 "Об утверждении статистического инструментария выборочного наблюдения рациона питания населения".
Руководитель
С.С. ГАЛКИН
Приложение N 1
ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ |
|
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ |
|
ВЫБОРОЧНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ РАЦИОНА ПИТАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ |
ВОПРОСНИК ДЛЯ ДОМОХОЗЯЙСТВА |
| | | ВЫБОРОЧНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ |
Предоставляют: | Сроки предоставления | Форма N 1-питание |
интервьюеры выборочного наблюдения рациона питания населения | до 5 мая 2023 г. | Приказ Росстата об утверждении формы от 31.01.2023 N 32 |
- территориальному органу Росстата в субъекте Российской Федерации по установленному им адресу | |
1 раз в 5 лет |
Территория ___________________________________________________________ |
Населенный пункт _____________________________________________________ |
ЗАПОЛНЯЕТСЯ ИНТЕРВЬЮЕРОМ |
Код формы по ОКУД | Код субъекта Российской Федерации (1, 2 знаки) | Код населенного пункта (3 - 11 знаки) | Код типа населенного пункта (городской - 1; сельский - 2) | Номер участка переписи населения (6 знаков) | Номер домохозяйства в пределах территории (5 знаков) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|
0603044 | |_|_| | |_|_|_|_|_|_|_|_|_| | |_| | |_|_|_|_|_|_| | |_|_|_|_|_| |
|
Тип населенного пункта по численности населения (округлить соответствующий код) |
Городское поселение, тыс. чел. | Сельское поселение, чел. |
Менее 50,0 | 50,0 - 99,9 | 100,0 - 249,9 | 250,0 - 499,9 | 500,0 - 999,9 | 1 млн. и более | 200 и менее | 201 - 1000 | 1001 - 5000 | более 5000 |
7 |
|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
ЗАПОЛНЯЕТСЯ ИНТЕРВЬЮЕРОМ |
Дата проведения опроса | Время проведения опроса |
Число (2 знака) | Месяц (2 знака) | Год (4 знака) | начало | окончание |
часов | минут | часов | минут |
12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
|
|_|_| | |_|_| | |_|_|_|_| | |_|_| | |_|_| | |_|_| | |_|_| |
| 19 |
|
Фамилия И.О. интервьюера _____________________________ | Номер интервьюера | |_|_|_| |
Раздел 1. СОСТАВ ДОМОХОЗЯЙСТВА
Назовите, пожалуйста, тех лиц, кто обычно проживает в этой квартире (этом доме) и с кем Вы, как правило, ведете совместное хозяйство, вне зависимости от их родственного к Вам отношения или отсутствия в настоящее время по какой-либо причине.
Теперь я задам несколько вопросов о каждом из них.
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ КОД ЧЛЕНА ДОМОХОЗЯЙСТВА | ИМЯ, ОТЧЕСТВО | 1. ПОЛ МУЖСКОЙ 1 ЖЕНСКИЙ 2 | 2. ЧИСЛО ИСПОЛНИВШИХСЯ ЛЕТ РЕБЕНОК ДО 1 ГОДА 00 ЛИЦО СТАРШЕ 99 ЛЕТ 99 | 3. ОТНОШЕНИЕ РОДСТВА/СВОЙСТВА К ОТВЕТСТВЕННОМУ ЛИЦУ | ДЛЯ ЛИЦ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ | ДЛЯ ЛИЦ В ВОЗРАСТЕ 16 ЛЕТ И БОЛЕЕ |
4. ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ КОД МАТЕРИ ЕСЛИ НЕ ПРОЖИВАЕТ 99 | 5. ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ КОД ОТЦА ЕСЛИ НЕ ПРОЖИВАЕТ 99 | 6. СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ | 7. ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ КОД СУПРУГА ЕСЛИ НЕ ПРОЖИВАЕТ 99 |
01 [ответственное лицо] | | |_| | |_|_| | |_0_|_0_| | |_|_| | |_|_|_|_| | |_| | |_|_| |
02 | | |_| | |_|_| | |_|_| | |_|_| | |_|_|_|_| | |_| | |_|_| |
03 | | |_| | |_|_| | |_|_| | |_|_| | |_|_|_|_| | |_| | |_|_| |
04 | | |_| | |_|_| | |_|_| | |_|_| | |_|_|_|_| | |_| | |_|_| |
05 | | |_| | |_|_| | |_|_| | |_|_| | |_|_|_|_| | |_| | |_|_| |
06 | | |_| | |_|_| | |_|_| | |_|_| | |_|_|_|_| | |_| | |_|_| |
07 | | |_| | |_|_| | |_|_| | |_|_| | |_|_|_|_| | |_| | |_|_| |
08 | | |_| | |_|_| | |_|_| | |_|_| | |_|_|_|_| | |_| | |_|_| |
09 | | |_| | |_|_| | |_|_| | |_|_| | |_|_|_|_| | |_| | |_|_| |
10 | | |_| | |_|_| | |_|_| | |_|_| | |_|_|_|_| | |_| | |_|_| |
КОДЫ К ВОПРОСУ 3 | КОДЫ К ВОПРОСУ 6. ДЛЯ ЛИЦ 16 ЛЕТ И БОЛЕЕ | КОДЫ К ВОПРОСУ 8. ДЛЯ ЛИЦ 14 ЛЕТ И БОЛЕЕ |
01 - жена/муж | 1 - состоит в зарегистрированном браке | 1 - не имеет основного общего |
02 - сын/дочь | 2 - состоит в незарегистрированном браке | 2 - основное общее |
03 - зять/невестка | 3 - вдовец/вдова | 3 - среднее общее |
04 - отец/мать | 4 - разведен(а) | 4 - среднее профессиональное |
05 - родители жены/мужа | 5 - разошелся(лась) | 5 - высшее |
06 - брат/сестра | 6 - никогда не состоял(а) в браке |
07 - внук/внучка |
08 - племянник/ца |
09 - другие родственники |
10 - не родственники |
| ДЛЯ ЛИЦ В ВОЗРАСТЕ 14 ЛЕТ И БОЛЕЕ | 9. ПРОЖИВАНИЕ В ДОМОХОЗЯЙСТВЕ | 10. Проживал ли в домохозяйстве на день опроса? ДА 1 12 НЕТ 2 11 | 11. По какой причине временно отсутствует? 14 | 12. Может ли дать информацию о самом себе? ДА 1 15 НЕТ 2 13 | 13. Причина, по которой не может дать о себе информацию | ПО ЗАВЕРШЕНИИ ОПРОСА В ДОМОХОЗЯЙСТВЕ УКАЖИТЕ |
14. ПРОСТАВЬТЕ КОД ОТВЕТИВШЕГО ЛИЦА ИЛИ КОД "99", ЕСЛИ ИНФОРМАЦИЯ НЕ БЫЛА ПОЛУЧЕНА | 15. ТИП СЕМЕЙНОЙ ЕДИНИЦЫ | 16. ПОРЯДКОВЫЙ НОМЕР СЕМЕЙНОЙ ЕДИНИЦЫ |
8. ДОСТИГНУТЫЙ УРОВЕНЬ ОБРАЗОВАНИЯ |
| | | | | | | | | |
01 | |_| | |_1_| | |_1_| | |_|_| | |_1_| | |_| | |__|__| | |_| | |_1_| |
02 | |_| | |_| | |_| | |_|_| | |_| | |_| | |_|_| | |_| | |_| |
03 | |_| | |_| | |_| | |_|_| | |_| | |_| | |_|_| | |_| | |_| |
04 | |_| | |_| | |_| | |_|_| | |_| | |_| | |_|_| | |_| | |_| |
05 | |_| | |_| | |_| | |_|_| | |_| | |_| | |_|_| | |_| | |_| |
06 | |_| | |_| | |_| | |_|_| | |_| | |_| | |_|_| | |_| | |_| |
07 | |_| | |_| | |_| | |_|_| | |_| | |_| | |_|_| | |_| | |_| |
08 | |_| | |_| | |_| | |_|_| | |_| | |_| | |_|_| | |_| | |_| |
09 | |_| | |_| | |_| | |_|_| | |_| | |_| | |_|_| | |_| | |_| |
10 | |_| | |_| | |_| | |_|_| | |_| | |_| | |_|_| | |_| | |_| |
КОДЫ К ВОПРОСУ 9 | КОДЫ К ВОПРОСУ 11 | КОДЫ К ВОПРОСУ 13 | КОДЫ К ВОПРОСУ 15 |
1 - | проживает постоянно | 01 - | отъезд на заработки | 1 - | по состоянию здоровья или в силу преклонного возраста (недееспособный) | 1 - | одиночка |
2 - | регулярно отсутствует в связи с работой, учебой в другом населенном пункте | 02 - | отъезд на учебу | 2 - | одиночка с детьми до 18 лет |
03 - | отъезд в командировку, в дальнее плавание, призыв на военно-учебный сбор |
2 - | временное ухудшение состояния здоровья | 3 - | супружеская пара |
3 - | отсутствует более 12 месяцев | 4 - | супружеская пара с детьми до 18 лет |
04 - | отъезд на отдых (на дачу), по семейным и личным обстоятельствам | 3 - | ребенок в возрасте до 14 лет |
5 - | ребенок до 18 лет, проживающий без родителей |
4 - | отказ от участия в обследовании |
05 - | госпитализация |
06 - | служба по призыву или контракту | 5 - | регулярно не могли застать дома | 6 - | ребенок до 18 лет, не имеющий родителей |
07 - | нахождение в местах предварительного заключения и др. |
99 - | ОТКАЗ ОТ УКАЗАНИЯ ПРИЧИНЫ |
17 | | Назовите лицо, вносившее наибольший вклад в общий бюджет Вашего домохозяйства в прошлом году? |
| | [ВПИШИТЕ ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ КОД ЧЛЕНА ДОМОХОЗЯЙСТВА] | |_|_| |
Раздел 2. ОРГАНИЗАЦИЯ ДОМАШНЕГО ПИТАНИЯ
ВОПРОСЫ ЭТОГО РАЗДЕЛА ЗАДАЮТСЯ ЛИЦУ, НАИБОЛЕЕ ОСВЕДОМЛЕННОМУ О ПИТАНИИ ВСЕХ ЧЛЕНОВ ДОМАШНЕГО ХОЗЯЙСТВА |
1 | | Какое из этих утверждений лучше описывает питание в Вашем домохозяйстве за последние 3 месяца? | 2 | | Как Вы считаете, за последний год питание в Вашем домохозяйстве...? |
| | достаточно той еды, которую мы хотим есть | 1 | | | улучшилось | 1 |
| | достаточно еды, но не всегда той, которую мы хотим есть | 2 | | | ухудшилось | 2 |
| | иногда недостаточно еды | 3 | | | осталось без изменений | 3 |
| | часто недостаточно еды | 4 | | | ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ | -7 |
| | ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ | -7 | | |
3 | | Предпочитаете ли Вы использовать при приготовлении блюд...? | | 4 | Как часто Вы это делаете? |
| | | Почти всегда | Не регулярно (от случая к случаю) | Крайне редко |
| | 1 | нежирное мясо или рыбу, птицу вместо мяса | Да 1 Нет 2 | | 1 | 2 | 3 |
| | 2 | птицу без кожи | Да 1 Нет 2 | | 1 | 2 | 3 |
| | 3 | нежирное молоко или молочные продукты с низким содержанием жира | Да 1 Нет 2 | | 1 | 2 | 3 |
| | 4 | низкокалорийную заправку для салата вместо майонеза | Да 1 Нет 2 | | 1 | 2 | 3 |
5 | | Какие виды жира Вы обычно используете при приготовлении пищи, и какое их количество потребовалось в Вашем домохозяйстве за последний месяц, не считая заготовок для длительного хранения? |
| | | | КОЛИЧЕСТВО (МЛ, ГР) |
| | 1 | Растительное масло | 1 | |_|_|_|_| | МЛ |
| | 2 | Мягкий маргарин (спред) | 2 | |_|_|_|_| | ГР |
| | 3 | Сливочное масло | 3 | |_|_|_|_| | ГР |
| | 4 | Топленый жир | 4 | |_|_|_|_| | ГР |
| | 5 | Не используем никаких жиров | 5 | | |
| | 6 | ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ | -7 | | |
6 | | Назовите приготовленные в Вашем домохозяйстве блюда и купленные готовые продукты, которые ел кто-либо из членов Вашего домохозяйства в течение вчерашнего дня. | КОД |
| | 1 | | |_|_|_|_| |
| | 2 | | |_|_|_|_| |
| | 3 | | |_|_|_|_| |
| | 4 | | |_|_|_|_| |
| | 5 | | |_|_|_|_| |
| | 6 | | |_|_|_|_| |
| | 7 | | |_|_|_|_| |
| | 8 | | |_|_|_|_| |
| | 9 | | |_|_|_|_| |
| | 10 | | |_|_|_|_| |
7 | | К 1 | Сколько примерно денег уходило в Вашем домохозяйстве на питание в среднем за один месяц на протяжении последних трех месяцев? |
| Учитывайте здесь также расходы на покупку еды всеми членами домохозяйства (детьми и взрослыми) для питания вне дома ОТМЕТЬТЕ ИНТЕРВАЛ, УКАЗАННЫЙ РЕСПОНДЕНТОМ |
| 2 тыс. руб. | и менее | 1 | от 15,1 до 20,0 | -"- | 5 | от 40,1 до 60,0 | -"- | 9 |
| от 2,1 до 5,0 | -"- | 2 | от 20,1 до 25,0 | -"- | 6 | свыше 60,0 | -"- | 10 |
| от 5,1 до 10,0 | -"- | 3 | от 25,1 до 30,0 | -"- | 7 | ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ | - 7 |
| от 10,1 до 15,0 | -"- | 4 | от 30,1 до 40,0 | -"- | 8 | | |
8 | | К 2 | Сколько приблизительно составлял денежный доход Вашего домохозяйства в среднем за один месяц на протяжении последних трех месяцев? |
| ОТМЕТЬТЕ ИНТЕРВАЛ, УКАЗАННЫЙ РЕСПОНДЕНТОМ |
| 7,0 тыс. руб. | и менее | 1 | от 40,1 до 50,0 | -"- | 7 | от 110,1 до 150,0 | -"- | 13 |
| от 7,1 до 10,0 | -"- | 2 | от 50,1 до 60,0 | -"- | 8 | от 150,1 до 175,0 | -"- | 14 |
| от 10,1 до 15,0 | -"- | 3 | от 60,1 до 70,0 | -"- | 9 | от 175,1 до 200,0 | -"- | 15 |
| от 15,1 до 20,0 | -"- | 4 | от 70,1 до 80,0 | -"- | 10 | от 200,1 до 250,0 | -"- | 16 |
| от 20,1 до 30,0 | -"- | 5 | от 80,1 до 90,0 | -"- | 11 | от 250,1 до 500,0 | -"- | 17 |
| от 30,1 до 40,0 | -"- | 6 | от 90,1 до 110,0 | -"- | 12 | свыше 500,1 | -"- | 18 |
| | ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ | - 7 |
9 | | Насколько получается у Вашего домохозяйства "свести концы с концами" при покупке самого необходимого? |
| С большими затруднениями | 1 |
| С затруднениями | 2 |
| С небольшими затруднениями | 3 |
| Сравнительно легко | 4 |
| Легко | 5 |
| Очень легко | 6 |
БЛАГОДАРЮ ЗА УЧАСТИЕ В ОПРОСЕ!
ИНФОРМАЦИЯ О КАЧЕСТВЕ ВОПРОСОВ
Раздел вопросника | Номер вопроса | Код респондента | Проблемная ситуация | Комментарий интервьюера |
тип | код |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
Удостоверяю, что опрос проведен мною в соответствии с указаниями по заполнению формы
Подпись интервьюера ______________________________
Приложение N 2
ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ |
|
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ |
|
ВЫБОРОЧНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ РАЦИОНА ПИТАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ |
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ВОПРОСНИК ДЛЯ ЛИЦ В ВОЗРАСТЕ 14 ЛЕТ И БОЛЕЕ |
| | | ВЫБОРОЧНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ |
Представляют: | Сроки представления | Форма N 2-питание |
интервьюеры выборочного наблюдения рациона питания населения | до 5 мая 2023 г. | Приказ Росстата об утверждении формы от 31.01.2023 N 32 |
- территориальному органу Росстата в субъекте Российской Федерации по установленному им адресу | |
1 раз в 5 лет |
Территория ___________________________________________________________ |
Населенный пункт _____________________________________________________ |
ЗАПОЛНЯЕТСЯ ИНТЕРВЬЮЕРОМ |
Код формы по ОКУД | Код субъекта Российской Федерации (1, 2 знаки) | Код населенного пункта (3 - 11 знаки) | Код типа населенного пункта (городской - 1; сельский - 2) | Номер участка переписи населения (6 знаков) | Номер домохозяйства в пределах территории (5 знаков) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|
0603045 | |_|_| | |_|_|_|_|_|_|_|_|_| | |_| | |_|_|_|_|_|_| | |_|_|_|_|_| |
ЗАПОЛНЯЕТСЯ ИНТЕРВЬЮЕРОМ |
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ КОД ЧЛЕНА ДОМОХОЗЯЙСТВА (2 знака) | ЧИСЛО ИСПОЛНИВШИХСЯ ЛЕТ (2 знака) | ДАТА РОЖДЕНИЯ члена домохозяйства |
Число (2 знака) | Месяц (2 знака) | Год (4 знака) |
7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|
|_|_| | |_|_| | |_|_| | |_|_| | |_|_|_|_| |
ЗАПОЛНЯЕТСЯ ИНТЕРВЬЮЕРОМ |
Дата проведения опроса | Время проведения опроса |
Число (2 знака) | Месяц (2 знака) | Год (4 знака) | начало | окончание |
часов | минут | часов | минут |
12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
|
|_|_| | |_|_| | |_|_|_|_| | |_|_| | |_|_| | |_|_| | |_|_| |
| 19 |
|
Фамилия И.О. интервьюера _____________________________ | Номер интервьюера | |_|_|_| |
Раздел 1. ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
1 | | Каков был статус Вашей основной занятости на прошлой неделе? [УКАЖИТЕ ТОЛЬКО ОДИН ВАРИАНТ ОТВЕТА] |
| Работающий по найму (по письменному договору или устной договоренности) | 1 | | 2 |
| Работающий не по найму (на собственном предприятии, в собственном деле) | 2 |
| Учащийся, студент | 3 | | 3 |
| Не работающий и ищущий работу (безработный) | 4 | | Р. 2 |
| На пенсии (неработающий пенсионер) | 5 |
| Занимающийся домашним хозяйством, уходом за детьми или другими лицами | 6 |
| Временно или длительно нетрудоспособный | 7 |
| Не работающий и не ищущий работу по другим причинам | 8 |
Вопрос 2 будет касаться основной работы, которая была у Вас на прошлой неделе. При наличии нескольких мест работы говорите о той, где обычная продолжительность рабочего времени является наибольшей. |
2 | | Кем Вы работали? Укажите название вашей профессии, должности. |
| | | Код профессии: (ОКЗ) | | 4 |
| | |
| | | |_|_|_|_| |
3 | | Укажите, в какой именно образовательной организации Вы обучаетесь? |
| | Общеобразовательная организация | 1 |
| | Профессиональная образовательная организация | 2 |
| | Образовательная организация высшего образования | 3 |
| | Аспирантура, докторантура, ординатура, адъюнктура | 4 |
4 | | Пользуетесь ли Вы буфетом/столовой по месту работы или учебы? |
| Да, постоянно | 1 | | 6 |
| Да, иногда | 2 |
| Нет, не пользуюсь | 3 | |
| Нахожусь в отпуске по уходу за ребенком до 1,5 лет, работаю (обучаюсь) на дому | 4 | Р. 2 |
5 | | К 3 | | По какой основной причине Вы не пользуетесь буфетом/столовой по месту работы (учебы)? |
| | | Нет буфета или столовой по месту работы (учебы) | 1 |
| | | Качество питания в буфете/столовой плохое | 2 |
| | | Нахожусь на диете (на особом режиме питания) | 3 |
| | | Питаться в буфете, столовой дорого | 4 |
| | | Приношу еду из дома | 5 |
| | | Работа с разъездным характером, не имею возможности | 6 |
| | | Пользуюсь заведениями общепита рядом с местом работы (учебы) | 7 |
| | | Другая причина | 8 |
6 | | Какую еду Вы берете с собой из дома? [МОЖНО УКАЗАТЬ НЕСКОЛЬКО ВАРИАНТОВ ОТВЕТА] |
| 1 | Фрукты | 1 |
| 2 | Бутерброды | 2 |
| 3 | Молочные продукты | 3 |
| 4 | Воду | 4 |
| 5 | Другие продукты | 5 |
| 6 | Ничего из перечисленного | 6 |
Раздел 2. СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ
1 | | Как Вы сами оцениваете состояние своего здоровья? |
| Хорошее | 1 |
| Удовлетворительное | 2 |
| Плохое | 3 |
| Очень плохое | 4 |
| ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ | -7 |
| ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА | -9 |
2 | | Ограничена ли Ваша способность...? | Нет, не ограничена | Да, отчасти ограничена | Да, существенно ограничена | Такая способность отсутствует |
| 1 | видеть (даже в очках, если Вы их носите) | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 2 | слышать (даже со слуховым аппаратом, если Вы им пользуетесь) | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 3 | самостоятельно передвигаться (ходить, подниматься по лестнице, стоять) | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 4 | к запоминанию или концентрации внимания | 1 | 2 | 3 | 4 |
3 | | Установлена ли сейчас Вам инвалидность? |
| Да | |
| Ребенок-инвалид | 1 |
| I группа | 2 |
| II группа | 3 |
| III группа | 4 |
| В процессе оформления | 5 |
| Нет | 6 |
| ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА | -9 |
4 | | Говорил ли Вам врач или другой медицинский работник, что у Вас...? | Да 1 | Нет 2 | ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ | ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА |
| 1 | повышенное артериальное давление | 1 | 2 | -7 | -9 |
| 2 | диабет или повышенный сахар в крови | 1 | 2 | -7 | -9 |
| 3 | высокий уровень холестерина в крови | 1 | 2 | -7 | -9 |
5 | | К 4 | | Ставил ли Вам врач диагноз...? |
| | | 1 | инфаркт миокарда | 1 | 2 | -7 | -9 |
| | | 2 | инсульт (нарушение мозгового кровообращения) | 1 | 2 | -7 | -9 |
| | | 3 | туберкулез | 1 | 2 | -7 | -9 |
| | | 4 | гепатит | 1 | 2 | -7 | -9 |
| | | 5 | сколиоз (искривление позвоночника) | 1 | 2 | -7 | -9 |
| | | 6 | остеопороз | 1 | 2 | -7 | -9 |
| | | 7 | низкий уровень гемоглобина или анемия | 1 | 2 | -7 | -9 |
| | | 8 | заболевание желудочно-кишечного тракта | 1 | 2 | -7 | -9 |
| | | 9 | онкологическое заболевание | 1 | 2 | -7 | -9 |
6 | | Страдаете ли Вы аллергией на пищевые продукты? | 1 | 2 | -7 | -9 |
7 | | Были ли у Вас за последний год переломы костей при падении с высоты собственного роста? (исключая ДТП, падения с высоты и механические травмы) | 1 | 2 | -7 | -9 |
Раздел 3. РАЦИОН ПИТАНИЯ
1 | | Принимаете ли Вы ежедневно горячую пищу (не считая чая, кофе,...)? | | 2 | | Как часто Вы завтракаете? | |
| | Да, несколько раз в день | 1 | | | Ежедневно/почти ежедневно | 1 |
| | Да, один раз в день | 2 | | | Несколько раз в неделю | 2 |
| | Нет, не принимаю | 3 | | | Один раз в неделю или реже | 3 |
| | ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ | -7 | | | Не завтракаю | 4 |
В электронном документе нумерация вопросов соответствует официальному источнику.
4 | | За последние 12 месяцев Вы...? | 5 | Укажите, как часто. |
| | Ежедневно или несколько раз в неделю | Несколько раз в месяц | Один раз в месяц или реже |
| 1 | посещали кафе, рестораны (где обслуживают официанты) | Да 1 Нет 2 | | 1 | 2 | 3 |
| 2 | посещали предприятия быстрого обслуживания (такие как Вкусно-и точка, пиццерия и т.п.) | Да 1 Нет 2 | | 1 | 2 | 3 |
| 3 | покупали еду на улице, чтобы быстро перекусить (такие продукты как хот-дог, шаурма и т.п.) | Да 1 Нет 2 | | 1 | 2 | 3 |
| 4 | заказывали для себя доставку готовых блюд на дом или на работу (пиццу, суши и т.п.) | Да 1 Нет 2 | | 1 | 2 | 3 |
6 | | К 6 | В течение последних 12 месяцев было ли у Вас такое время, когда из-за недостатка денег, натуральных поступлений или других ресурсов...? | Да | Нет | ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ |
| 1 | Вы беспокоились, что у Вас не будет достаточно еды, чтобы поесть | 1 | 2 | -7 |
| 2 | у Вас не было возможности есть здоровую и питательную пищу | 1 | 2 | -7 |
| 3 | Вы вынуждены были довольствоваться только несколькими продуктами | 1 | 2 | -7 |
| 4 | Вам приходилось пропускать прием пищи | 1 | 2 | -7 |
| 5 | Вы ели меньше, чем должны были бы, по Вашему мнению | 1 | 2 | -7 |
| 6 | в Вашем домохозяйстве закончилась еда | 1 | 2 | -7 |
| 7 | Вы испытывали голод, но не могли поесть | 1 | 2 | -7 |
| 8 | Вы не ели целый день | 1 | 2 | -7 |
Раздел 4. СЛЕДОВАНИЕ ПРИНЦИПАМ ЗДОРОВОГО ПИТАНИЯ
1 | | К 7 | Откуда Вы получаете информацию о здоровом питании? |
| [МОЖНО УКАЗАТЬ НЕСКОЛЬКО ВАРИАНТОВ ОТВЕТА] |
| 1 | Из средств массовой информации (газеты, журналы) | 1 |
| 2 | Из специальных выпусков теле- (радио) передач, на специальных Интернет-сайтах | 2 |
| 3 | От лечащего врача, на специальных занятиях, лекциях, уроках, в центре здоровья | 3 |
| 4 | От родственников, знакомых | 4 |
| 5 | Из других источников | 5 |
| 6 | Специально не интересуюсь такой информацией | 6 |
| 7 | Не имел возможности получить такую информацию | 7 |
2 | | К 8 | Обращаете ли Вы внимание на информацию, напечатанную на этикетках продуктов? |
| | Да, всегда или почти всегда использую эту информацию при выборе продуктов | 1 |
| | Да, обращаю на нее внимание, но бывает сложно разобрать эту информацию (трудно увидеть) | 2 |
| | Нет, чтение этикеток занимает много времени | 3 |
| | Нет, не верю этой информации | 4 |
| | Нет, не понимаю значения этой информации | 5 |
| | Другое | 6 |
| | ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ | -7 |
3 | | К 9 | Для Вас лично, очень важно, не очень или вообще не важно...? |
| | очень важно | довольно важно | не очень важно | совсем неважно | ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ |
| 1 | использование поваренной соли (или натрия) в умеренных количествах | 1 | 2 | 3 | 4 | -7 |
| 2 | выбор рациона с пониженным содержанием жиров | 1 | 2 | 3 | 4 | -7 |
| 3 | выбор рациона с пониженным содержанием сахара | 1 | 2 | 3 | 4 | -7 |
| 4 | выбор рациона, включающего достаточное количество фруктов и овощей | 1 | 2 | 3 | 4 | -7 |
| 5 | выбор рациона с необходимым количеством клетчатки | 1 | 2 | 3 | 4 | -7 |
| 6 | употребление разнообразных видов еды | 1 | 2 | 3 | 4 | -7 |
| 7 | выбор рациона для похудения (или поддержания здорового веса) | 1 | 2 | 3 | 4 | -7 |
| 8 | выбор рациона с достаточным количеством хлеба, круп, риса и макаронных изделий | 1 | 2 | 3 | 4 | -7 |
| 9 | употреблять, как минимум, две порции молочных продуктов в день | 1 | 2 | 3 | 4 | -7 |
4 | | К 10 | Принимаете ли Вы сейчас...? | 5 | Укажите, как часто. |
| | | Ежедневно или несколько раз в неделю | Несколько раз в месяц или реже |
| 1 | поливитамины (мультивитамины) | Да 1 Нет 2 | | 1 | 2 |
| 2 | другие витаминные или витаминно-минеральные комплексы (добавки) | Да 1 Нет 2 | | 1 | 2 |
| 3 | полиненасыщенные жирные кислоты (жир из рыб, соевое (льняное) масло и др.) | Да 1 Нет 2 | | 1 | 2 |
| 4 | пищевые волокна (диетическая клетчатка, отруби и другое) | Да 1 Нет 2 | | 1 | 2 |
| 5 | другие биологически активные добавки к пище (БАДы) - фиточаи, травы или экстракты | Да 1 Нет 2 | | 1 | 2 |
[ВОПРОС 6 ЗАДАЕТСЯ ТОЛЬКО РЕСПОНДЕНТАМ, ПРИНИМАЮЩИМ ВИТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ (ЕСЛИ В ВОПРОСЕ 4, СТРОКЕ 1 И/ИЛИ 2 УКАЗАНО "ДА")] |
6 | | К 11 | Какую группу отдельных витаминов или минералов Вы обычно принимаете? Отметьте все. |
| 1 | Витамин A | 1 | 6 | Кальций | 6 |
| 2 | Витамины группы B | 2 | 7 | Магний | 7 |
| 3 | Витамин C | 3 | 8 | Железо | 8 |
| 4 | Витамин D | 4 | 9 | Йод | 9 |
| 5 | Витамин E | 5 | 10 | Другое | 10 |
| | 11 | ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ | -7 |
7 | | Курите ли Вы? | | | | 8 | | Как много? | |
| Не курю и не курил(а) | 1 | | 9 | | | до 5 сигарет в день | 1 |
| Курил(а), но бросил(а) | 2 | | | до 10 сигарет в день | 2 |
| Курю изредка | 3 | | | до одной пачки в день | 3 |
| Курю ежедневно | 4 | | | | | более одной пачки в день | 4 |
9 | | Употребляете ли Вы алкогольные напитки? | | | |
| Да | 1 | | |
| Нет | 2 | | Р. 5 |
| ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА | -9 |
10 | | Какие из спиртных напитков, Вы пили в течение последних 12-ти месяцев? | 11 | Как часто Вы употребляли спиртные напитки? Сколько раз... | 12 | Сколько обычно выпивали за 1 раз |
| | [СЛЕДУЕТ УКАЗАТЬ КОЛИЧЕСТВО РАЗ ТОЛЬКО ПО ОДНОЙ НАИБОЛЕЕ ПОДХОДЯЩЕЙ ДЛЯ РЕСПОНДЕНТА ЧАСТОТЕ] | |
| | в день | в неделю | в месяц | в год | | Мл | ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ |
| 1 | Пиво | Да 1 Нет 2 | | |_|_| | |_|_| | |_|_| | |_|_| | | |_|_|_|_| | -7 |
| 2 | Сухое вино, шампанское, слабоалкогольные напитки | Да 1 Нет 2 | | |_|_| | |_|_| | |_|_| | |_|_| | | |_|_|_|_| | -7 |
| 3 | Крепленое вино | Да 1 Нет 2 | | |_|_| | |_|_| | |_|_| | |_|_| | | |_|_|_|_| | -7 |
| 4 | Самогон | Да 1 Нет 2 | | |_|_| | |_|_| | |_|_| | |_|_| | | |_|_|_|_| | -7 |
| 5 | Водка, коньяк и др. крепкие напитки | Да 1 Нет 2 | | |_|_| | |_|_| | |_|_| | |_|_| | | |_|_|_|_| | -7 |
Раздел 5. ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ
1 | За последние 7 дней Вы...? | 2 | Укажите количество дней таких занятий и время, затраченное на них в один из этих дней | |
| ДНЕЙ | ЧАСОВ | МИНУТ |
| 1 | К 12 | занимались тяжелой физической работой | Да 1 Нет 2 | |_|_| | |_|_| | |_|_| |
| 2 | К 13 | занимались физической работой средней тяжести | Да 1 Нет 2 | |_|_| | |_|_| | |_|_| |
| 3 | К 14 | занимались делами по дому | Да 1 Нет 2 | |_|_| | |_|_| | |_|_| |
| 4 | | ходили пешком, по крайней мере, не менее 10 минут | Да 1 Нет 2 | |_|_| | |_|_| | |_|_| |
3 | | За последние 7 дней, сколько времени в среднем в будний день...? | ЧАСОВ | МИНУТ |
| 1 | Вы провели сидя (например, на работе, за учебой, за столом при приеме пищи, в гостях у друзей, за чтением или за телевизором сидя или лежа) | |_|_| | |_|_| |
| 2 | Вы потратили на сон | |_|_| | |_|_| |
Раздел 5.1. АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ИЗМЕРЕНИЯ
1 | | РОСТ С точностью до 0,5 см | |__|__|__|,|__| СМ | 2 | | ИЗМЕРЕНИЕ ПРОВОДИЛОСЬ | 1 | 4 |
| | ДАННЫЕ ЗАПИСАНЫ СО СЛОВ РЕСПОНДЕНТА | 2 | |
| | ИЗМЕРЕНИЕ НЕ ПРОВОДИЛОСЬ И ДАННЫЕ СО СЛОВ НЕ ПОЛУЧЕНЫ | 99 | |
3 | | [ИНТЕРВЬЮЕР! БЕЗ ОБРАЩЕНИЯ К РЕСПОНДЕНТУ УКАЖИТЕ, ПО КАКОЙ ПРИЧИНЕ НЕ ПРОВОДИЛОСЬ ИЗМЕРЕНИЕ] |
| Отказ от измерения | 1 |
| Респондент болен или испытывает сильный стресс | 2 |
| Респондент не может стоять, облокотившись на вертикальную поверхность | 3 |
| По другой причине | 4 |
4 | | ВЕС С точностью до 0,1 кг | |__|__|__|,|__| КГ | 5 | | ИЗМЕРЕНИЯ ПРОВОДИЛИСЬ | 1 | Р. 6 |
| | ДАННЫЕ ЗАПИСАНЫ СО СЛОВ РЕСПОНДЕНТА | 2 | |
| | ИЗМЕРЕНИЕ НЕ ПРОВОДИЛОСЬ И ДАННЫЕ СО СЛОВ НЕ ПОЛУЧЕНЫ | 99 | |
| | БЕРЕМЕННОСТЬ | 88 | Р. 6 |
6 | | [ИНТЕРВЬЮЕР! БЕЗ ОБРАЩЕНИЯ К РЕСПОНДЕНТУ УКАЖИТЕ, ПО КАКОЙ ПРИЧИНЕ НЕ ПРОВОДИЛОСЬ ИЗМЕРЕНИЕ] |
| Отказ от измерения | 1 |
| Респондент болен или испытывает сильный стресс | 2 |
| Респондент весит более предельно допустимой нормы весов | 3 |
| Респонденту наложен гипс или металлоконструкция | 4 |
| Респондента невозможно поставить на площадку весов | 5 |
| По другой причине | 6 |
Раздел 6. СУТОЧНОЕ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕ РАЦИОНА ПИТАНИЯ
1 | | Вчерашний день был для Вас...? | 4 | | К 15 | Ваше вчерашнее питание отличается от обычного в связи с...? | Да 1 | Нет 2 | ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ | ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА |
| | |
| рабочим (учебным) днем | 1 | | 1 | соблюдением специальной диеты или с рекомендациями врача | 1 | 2 | -7 | -9 |
| выходным днем от работы (занятий) | 2 | | 2 | недомоганием, болезнью | 1 | 2 | -7 | -9 |
| | | 3 | беременностью, кормлением грудью | 1 | 2 | -7 | -9 |
| [ВОПРОС 2 ТОЛЬКО ДЛЯ ЖЕНЩИН В ВОЗРАСТЕ ОТ 18 ДО 45 ЛЕТ] | | 4 | религиозными обычаями | 1 | 2 | -7 | -9 |
2 | | Вы СЕЙЧАС беременны? | | | 5 | торжеством, праздниками | 1 | 2 | -7 | -9 |
| Да | 1 | | 6 | усталостью, стрессом | 1 | 2 | -7 | -9 |
| Укажите недель беременности | |___| | | 7 | отсутствием времени | 1 | 2 | -7 | -9 |
| Нет | 2 | | 8 | отсутствием денег | 1 | 2 | -7 | -9 |
| ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА | -9 | | 9 | другими причинами | 9 | | | |
3 | | Вчера Вы съели...? | | | | 5 | | Сколько миллилитров простой питьевой воды Вы вчера выпили? |
| столько же, сколько обычно | 1 | | 5 | | Миллилитров жидкости | |_|_|_|_| | |
| меньше обычного | 2 | | | | Нисколько | 1 | |
| больше, чем обычно | 3 | | | | ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ | -7 | |
| ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ | -7 | | 5 | | |
| ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА | -9 | |
Расскажите, пожалуйста, о том, что Вы ели и пили за прошедшие сутки с того времени как Вы проснулись утром и до того момента, когда Вы легли спать. Если вы пили и ели ночью, то расскажите об этом тоже. Пожалуйста, не забудьте рассказать о том, что Вы ели и пили вне дома. Включите все виды продуктов и напитков, которые Вы потребили. Укажите также, где Вы ели, и где была приготовлена пища.
ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ: | Число | |_|_| | Месяц | |_|_| |
| Время приема пищи (в часах) | Место приема пищи | Наименование и состав продукта, блюда или напитка | Приготовление | Количество гр. (мл) | КОД заполняется в ТОГС |
дома (в гостях) | 1 | Домашнее | 1 |
предпр. общепита | 2 | Не домашнее | 2 |
место работы (учебы) | 3 |
другое | 4 |
| 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
01 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
02 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
03 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
04 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
05 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
06 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
07 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
08 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
09 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
10 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
11 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
12 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
13 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
14 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
15 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
16 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
17 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
18 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
19 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
20 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
21 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
22 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
23 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
24 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
25 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
26 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
27 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
28 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
29 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
30 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
31 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
32 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
33 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
34 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
35 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
БЛАГОДАРЮ ЗА УЧАСТИЕ В ОПРОСЕ!
Раздел 7. ПРИМЕЧАНИЯ ИНТЕРВЬЮЕРА
[ИНТЕРВЬЮЕР! ЗАПОЛНИТЕ ДАННЫЙ РАЗДЕЛ САМОСТОЯТЕЛЬНО ПОСЛЕ ТОГО, КАК ПОКИНЕТЕ ДОМОХОЗЯЙСТВО] |
| | ОТМЕТЬТЕ |
1 | | У респондента есть обе ноги | 1 | 2 | У респондента есть обе руки | 1 |
| | У респондента отсутствует частично или полностью одна нога | 2 | | У респондента отсутствует частично или полностью одна рука | 2 |
| | У респондента отсутствуют частично или полностью обе ноги | 3 | | У респондента отсутствуют частично или полностью обе руки | 3 |
3 | | Сразу ли респондент согласился принять участие в обследовании? | 4 | Присутствовал ли при проведении интервью, хотя бы некоторое время: |
| | Да, сразу | 1 | | Кто-либо еще из членов домохозяйства | 1 |
| | Были небольшие колебания | 2 | | Другие люди, не члены домохозяйства | 2 |
| | Долго не соглашался | 3 | | Никто не присутствовал | 3 |
5 | | Оцените, каким было отношение респондента к интервью? | 6 | Оцените сообразительность респондента: |
| | Дружеским и заинтересованным | 1 | | Очень несообразительный | 1 |
| | Не особенно заинтересованным | 2 | | Нуждался в повторном чтении вопросов | 2 |
| | Нетерпеливым и беспокойным | 3 | | Сообразителен как большинство респондентов в его возрасте | 3 |
| | Неприязненным | 4 | | Значительно сообразительнее, чем большинство респондентов в его возрасте | 4 |
7 | | Отметьте, насколько открытым, по вашему мнению, был респондент во время интервью? | 8 | Отметьте, насколько, по Вашему мнению, надежна полученная информация? |
| | Очень неохотно отвечал на вопросы | 1 | | Полностью надежна | 1 |
| | Неохотно отвечал на часть вопросов | 2 | | Надежна по большинству вопросов | 2 |
| | Был открыт, как и большинство респондентов | 3 | | Надежна лишь по некоторым вопросам | 3 |
| | Был более открыт, чем большинство респондентов | 4 | | Ненадежная по большинству вопросов | 4 |
УДОСТОВЕРЯЮ, ЧТО ОПРОС ПРОВЕДЕН МНОЮ В СООТВЕТСТВИИ С УКАЗАНИЯМИ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ
Подпись интервьюера ______________________________
Приложение N 3
ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ |
|
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ |
|
ВЫБОРОЧНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ РАЦИОНА ПИТАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ |
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ВОПРОСНИК ДЛЯ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ДО 14 ЛЕТ |
| | ВЫБОРОЧНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ |
Представляют: | Сроки представления | Форма N 3-питание |
интервьюеры выборочного наблюдения рациона питания населения | до 5 мая 2023 г. | Приказ Росстата об утверждении формы от 31.01.2023 N 32 |
- территориальному органу Росстата в субъекте Российской Федерации по установленному им адресу | |
1 раз в 5 лет |
Территория ___________________________________________________________ |
Населенный пункт _____________________________________________________ |
ЗАПОЛНЯЕТСЯ ИНТЕРВЬЮЕРОМ |
Код формы по ОКУД | Код субъекта Российской Федерации (1, 2 знаки) | Код населенного пункта (3 - 11 знаки) | Код типа населенного пункта (городской - 1; сельский - 2) | Номер участка переписи населения (6 знаков) | Номер домохозяйства в пределах территории (5 знаков) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|
0603046 | |_|_| | |_|_|_|_|_|_|_|_|_| | |_| | |_|_|_|_|_|_| | |_|_|_|_|_| |
ЗАПОЛНЯЕТСЯ ИНТЕРВЬЮЕРОМ |
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ КОД ЧЛЕНА ДОМОХОЗЯЙСТВА (2 знака) | ЧИСЛО ИСПОЛНИВШИХСЯ ЛЕТ (2 знака) | ДАТА РОЖДЕНИЯ члена домохозяйства |
Число (2 знака) | Месяц (2 знака) | Год (4 знака) |
7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|
|_|_| | |_|_| | |_|_| | |_|_| | |_|_|_|_| |
ЗАПОЛНЯЕТСЯ ИНТЕРВЬЮЕРОМ |
Дата проведения опроса | Время проведения опроса |
Число (2 знака) | Месяц (2 знака) | Год (4 знака) | начало | окончание |
часов | минут | часов | минут |
12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
|
|_|_| | |_|_| | |_|_|_|_| | |_|_| | |_|_| | |_|_| | |_|_| |
| 19 |
|
Фамилия И.О. интервьюера _____________________________ | Номер интервьюера | |_|_|_| |
Раздел 1. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА
1 | | Как Вы сами оцениваете состояние здоровья Вашего ребенка? |
| Хорошее | 1 |
| Удовлетворительное | 2 |
| Плохое | 3 |
| ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ | -7 |
| ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА | -9 |
2 | | К 16 | Говорил ли Вам врач или другой медицинский работник, что у Вашего ребенка...? | Да 1 | Нет 2 | ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ | ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА |
| 1 | диабет или повышенное содержание сахара в крови | 1 | 2 | -7 | -9 |
| 2 | низкий уровень гемоглобина или анемия | 1 | 2 | -7 | -9 |
| 3 | сколиоз (искривление позвоночника) | 1 | 2 | -7 | -9 |
| 4 | хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта | 1 | 2 | -7 | -9 |
| 5 | другое хроническое заболевание | 1 | 2 | -7 | -9 |
3 | Страдает ли ребенок аллергией на пищевые продукты? | 1 | 2 | -7 | -9 |
[ВОПРОС 4 ЗАДАЕТСЯ ТОЛЬКО О ДЕТЯХ В ВОЗРАСТЕ 2 - 13 ЛЕТ] |
4 | | Ограничена ли способность ребенка...? | Нет, не ограничена | Да, отчасти ограничена | Да, существенно ограничена | Такая способность отсутствует |
| 1 | видеть (даже в очках, если ребенок их носит) | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 2 | слышать (даже со слуховым аппаратом, если ребенок им пользуется) | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 3 | самостоятельно передвигаться (ходить, подниматься по лестнице, стоять) | 1 | 2 | 3 | 4 |
| [ВОПРОС ЗАДАЕТСЯ О ДЕТЯХ В ВОЗРАСТЕ 5 - 13 ЛЕТ] |
| 4 | к запоминанию или концентрации внимания | 1 | 2 | 3 | 4 |
5 | | Установлена ли ребенку инвалидность? |
| Да | 1 |
| Нет | 2 |
| В процессе оформления | 3 |
| ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА | -9 |
[ДАЛЕЕ ОПРОС ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПО РАЗДЕЛАМ 2 - 4 В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА РЕБЕНКА] |
Раздел 2. ИНФОРМАЦИЯ О РЕБЕНКЕ В ВОЗРАСТЕ 0 - 2 лет
1 | | [ИНТЕРВЬЮЕР! БЕЗ ОБРАЩЕНИЯ К РЕСПОНДЕНТУ УКАЖИТЕ, СКОЛЬКО ПОЛНЫХ МЕСЯЦЕВ ИСПОЛНИЛОСЬ РЕБЕНКУ НА ДЕНЬ ОПРОСА] | |_|_| | МЕСЯЦЕВ |
2 | | Укажите, получал ли ребенок когда-либо в течение 2 - 3 последовательных дней...? | С какого возраста начал получать? (по числу исполнившихся месяцев на момент начала) | Получает ли сейчас? | В каком возрасте перестал получать? (по числу исполнившихся месяцев на момент завершения) |
| 1 | грудное молоко | Да 1 Нет 2 | |_|_| | МЕСЯЦЕВ | Да 1 Нет 2 | |_|_| | МЕСЯЦЕВ |
| 2 | адаптированные молочные смеси (заменители грудного молока) | Да 1 Нет 2 | |_|_| | МЕСЯЦЕВ | Да 1 Нет 2 | |_|_| | МЕСЯЦЕВ |
| 3 | К 17 | прикорм (продукты прикорма) | Да 1 Нет 2 | |_|_| | МЕСЯЦЕВ | Да 1 Нет 2 | |_|_| | МЕСЯЦЕВ |
[ВОПРОС 3 ЗАДАЕТСЯ О ДЕТЯХ, ПОЛУЧАВШИХ ГРУДНОЕ МОЛОКО (ЕСЛИ В ВОПРОСЕ 2, СТРОКЕ 1, ГРАФЕ 1 УКАЗАНО "ДА")] |
3 | Получал ли ребенок при грудном вскармливании (или еще продолжает получать), только грудное молоко? |
| Да | 1 | | 5 |
| Нет | 2 |
| ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ | -7 |
[ВОПРОС 4 ЗАДАЕТСЯ О ДЕТЯХ, НЕ ПОЛУЧАВШИХ ГРУДНОГО МОЛОКА (ЕСЛИ В ВОПРОСЕ 2, СТРОКЕ 1, ГРАФЕ 1 УКАЗАНО "НЕТ")] |
4 | Почему ребенок не получал грудного молока? |
| Не было молока | 1 |
| Болезнь матери | 2 |
| Болезнь ребенка | 3 |
| Нехватка или отсутствие времени у матери | 4 |
| Другая причина | 5 |
| [УКАЖИТЕ] _________________________________ | |
| ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ | -7 |
| ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА | -9 |
[ВОПРОС 5 ЗАДАЕТСЯ О ДЕТЯХ, ПОЛУЧАВШИХ ИЛИ ПОЛУЧАЮЩИХ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ПРОДУКТЫ ПРИКОРМА (ЕСЛИ В ВОПРОСЕ 2, СТРОКЕ 3, ГРАФЕ 1 УКАЗАНО "ДА")] |
[ИНТЕРВЬЮЕР! ИСПОЛЬЗУЯ | К 17 | СПРОСИТЕ У РЕСПОНДЕНТА] |
5 | | Припомните, пожалуйста, какие именно продукты Вы давали ребенку с начала введения прикорма и когда Вы начали их давать? | | | | |
| | Отвечая на вопрос, начните с самого первого продукта, а затем назовите несколько других в порядке очередности введения прикорма. | КОД | З/О | С какого возраста начали давать? (по числу исполнившихся месяцев на момент начала) | З/О |
| 1 | 1-й продукт прикорма | | |_|_| | -7 | |_|_| | -7 |
| 2 | 2-й продукт прикорма | | |_|_| | -7 | |_|_| | -7 |
| 3 | 3-й продукт прикорма | | |_|_| | -7 | |_|_| | -7 |
| 4 | 4-й продукт прикорма | | |_|_| | -7 | |_|_| | -7 |
6 | | Укажите, каким был при рождении рост ребенка? | |__|__|,|__| СМ | 7 | | Укажите, каким был при рождении вес ребенка? | |__|,|__| КГ |
| ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ | -7 | | ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ | -7 |
| ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА | 99 | | ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА | 99 |
Раздел 2.1. РЕЗУЛЬТАТЫ АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ ИЗМЕРЕНИЙ
[РАЗДЕЛ ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПО ДЕТЯМ В ВОЗРАСТЕ 0 - 2 ЛЕТ] |
1 | | РОСТ РЕБЕНКА с точностью до 0,5 см | |__|__|__|,|__| СМ | 2 | | ИЗМЕРЕНИЕ ПРОВОДИЛОСЬ | 1 | 4 |
| | ДАННЫЕ ЗАПИСАНЫ СО СЛОВ РОДИТЕЛЕЙ | 2 | |
| | ИЗМЕРЕНИЕ НЕ ПРОВОДИЛОСЬ И ДАННЫЕ СО СЛОВ НЕ ПОЛУЧЕНЫ | 99 | |
3 | | [ЕСЛИ ИЗМЕРЕНИЕ НЕ ПРОВОДИЛОСЬ, ОТМЕТЬТЕ СООТВЕТСТВУЮЩИЙ КОД ПРИЧИНЫ] |
| Отказ от измерения | 1 |
| Ребенок болен или испытывает сильный стресс | 2 |
| Другое | 3 |
4 | | ВЕС С РЕБЕНКОМ с точностью до 0,1 кг | |__|__|__|,|__| КГ | 5 | | ИЗМЕРЕНИЯ ПРОВОДИЛИСЬ | 1 | Р. 6 |
| | ДАННЫЕ ЗАПИСАНЫ СО СЛОВ РОДИТЕЛЕЙ | 2 | |
| ВЕС БЕЗ РЕБЕНКА с точностью до 0,1 кг | |__|__|__|,|__| КГ | | ИЗМЕРЕНИЕ НЕ ПРОВОДИЛОСЬ И ДАННЫЕ СО СЛОВ НЕ ПОЛУЧЕНЫ | 99 | |
| ВЕС РЕБЕНКА с точностью до 0,1 кг | |__|__|,|__| КГ | |
6 | | [ЕСЛИ ИЗМЕРЕНИЕ НЕ ПРОВОДИЛОСЬ, ОТМЕТЬТЕ СООТВЕТСТВУЮЩИЙ КОД ПРИЧИНЫ] |
| Отказ от измерения | 1 |
| Ребенок болен или испытывает сильный стресс | 2 |
| Ребенку наложен гипс или металлоконструкция | 3 |
| Другое | 4 |
[ДЛЯ ПРОДОЛЖЕНИЯ ОПРОСА ПО РЕБЕНКУ В ВОЗРАСТЕ 0 - 2 ЛЕТ ПЕРЕЙДИТЕ К РАЗДЕЛУ 6] |
Раздел 3. ИНФОРМАЦИЯ О РЕБЕНКЕ В ВОЗРАСТЕ 3 - 7 лет
1 | | В настоящее время ребенок...? | |
| посещает дошкольную образовательную организацию | 1 | |
| учится в общеобразовательной организации (обучается на дому или в медицинской организации) | 2 | Р. 4 |
| не посещает ни дошкольную, ни общеобразовательную организацию | 3 | Р. 5 |
2 | | Ребенок находится в этой дошкольной образовательной организации...? |
| только в течение дня | 1 |
| в течение недели с ночным пребыванием | 2 |
| неполный день или 1 - 2 раза в неделю | 3 |
| другое | 4 |
| ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ | -7 |
| ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА | -9 |
3 | | Сколько раз в день ребенок получает пищу в дошкольной образовательной организации? |
| | |___| | РАЗ |
| ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ | -7 | |
| ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА | -9 | |
[ДЛЯ ПРОДОЛЖЕНИЯ ОПРОСА ПО РЕБЕНКУ В ВОЗРАСТЕ 3 - 7 ЛЕТ ПЕРЕЙДИТЕ К РАЗДЕЛУ 5] |
Раздел 4. ИНФОРМАЦИЯ О РЕБЕНКЕ В ВОЗРАСТЕ 8 - 13 лет
1 | | Посещает ли ребенок общеобразовательную организацию? |
| Да | 1 | | |
| Нет, не посещает, но обучается на дому или в медицинской организации | 2 | | Р. 5 |
| Нет, не посещает, так как не подлежит обучению по состоянию здоровья | 3 |
| Нет, не посещает по другим причинам | 4 |
2 | | В течение учебного дня Ваш ребенок питается в столовой или буфете при общеобразовательной организации? |
| Да | 1 | 4 |
| Нет | 2 | |
| ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ | -7 | 4 |
3 | | К 18 | | Назовите основную причину, по которой Ваш ребенок не питается в столовой или буфете при общеобразовательной организации. |
| | | В общеобразовательной организации нет буфета/столовой | 1 |
| | | Качество продуктов питания в буфете/столовой очень плохое | 2 |
| | | Ребенок берет с собой что-нибудь поесть | 3 |
| | | У Вас нет денег, чтобы оплатить питание ребенка | 4 |
| | | Другая | 5 |
| | | ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ | -7 |
| | | ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА | -9 |
4 | | Какую еду Вы даете ребенку в школу? [МОЖНО УКАЗАТЬ НЕСКОЛЬКО ВАРИАНТОВ ОТВЕТА] |
| 1 | Фрукты | 1 |
| 2 | Бутерброды | 2 |
| 3 | Молочные продукты | 3 |
| 4 | Воду | 4 |
| 5 | Другие продукты | 5 |
| 6 | Ничего из перечисленного | 6 |
Раздел 5. РАЦИОН ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ И ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ
1 | | Принимает ли ребенок ежедневно горячую пищу (не считая напитков)? | 2 | | Как часто ребенок завтракает? |
| Да, несколько раз в день | 1 | | Ежедневно/почти ежедневно | 1 |
| Да, один раз в день | 2 | | Несколько раз в неделю | 2 |
| Нет | 3 | | Один раз в неделю или реже | 3 |
| ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ | -7 | | Не завтракает | 4 |
В электронном документе нумерация вопросов соответствует официальному источнику.
4 | | К 10 | Принимает ли ребенок сейчас...? | 5 | Укажите, как часто. |
| | | Ежедневно или несколько раз в неделю | Несколько раз в месяц или реже |
| 1 | поливитамины (мультивитамины) | Да 1 Нет 2 | | 1 | 2 |
| 2 | другие витаминные или витаминно-минеральные комплексы (добавки) | Да 1 Нет 2 | | 1 | 2 |
| 3 | полиненасыщенные жирные кислоты (жир из рыб, соевое (льняное) масло и др.) | Да 1 Нет 2 | | 1 | 2 |
| 4 | пищевые волокна (диетическая клетчатка, отруби и др.) | Да 1 Нет 2 | | 1 | 2 |
| 5 | другие биологически активные добавки к пище (БАДы) - фиточаи, травы или экстракты | Да 1 Нет 2 | | 1 | 2 |
[ВОПРОС 6 ЗАДАЕТСЯ ТОЛЬКО О ДЕТЯХ, ПРИНИМАЮЩИХ ВИТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ (ЕСЛИ В ВОПРОСЕ 4 СТРОКЕ 1 И/ИЛИ 2 УКАЗАНО "ДА")] |
6 | | К 11 | Какую группу отдельных витаминов или минералов обычно принимает ребенок? |
| Отметьте все. |
| 1 | Витамин A | 1 | 6 | Кальций | 6 |
| 2 | Витамины группы B | 2 | 7 | Магний | 7 |
| 3 | Витамин C | 3 | 8 | Железо | 8 |
| 4 | Витамин D | 4 | 9 | Йод | 9 |
| 5 | Витамин E | 5 | 10 | Другое | 10 |
| | | | 11 | ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ | -7 |
7 | | Мог ли ребенок посещать занятия спортом или вести привычный образ жизни в течение последней недели? |
| Да, мог | 1 | |
| Нет, не мог из-за болезни | 2 | | 10 |
| Нет, не мог по другим причинам | 3 |
8 | | За последние 7 дней ребенок...? | 9 | Укажите количество дней таких занятий и время, затраченное на них в один из этих дней. |
| | ДНЕЙ | ЧАСОВ | МИНУТ |
| 1 | занимался спортом | Да 1 Нет 2 | | |_|_| | |_|_| | |_|_| |
| 2 | ходил пешком или играл на открытом воздухе, по крайней мере, не менее 10 минут, включая дорогу пешком до места учебы или занятий | Да 1 Нет 2 | | |_|_| | |_|_| | |_|_| |
10 | | За последние 7 дней сколько времени в среднем в день ребенок...? | ЧАСОВ | МИНУТ |
| 1 | провел сидя (например, за уроками, за компьютером, за чтением книг или за телевизором) | |_|_| | |_|_| |
| 2 | потратил время на сон | |_|_| | |_|_| |
Раздел 5.1. АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ИЗМЕРЕНИЯ
1 | | РОСТ РЕБЕНКА с точностью до 0,5 см | |__|__|__|,|__| СМ | 2 | | ИЗМЕРЕНИЕ ПРОВОДИЛОСЬ | 1 | 4 |
| | ДАННЫЕ ЗАПИСАНЫ СО СЛОВ РЕСПОНДЕНТА | 2 | |
| | ИЗМЕРЕНИЕ НЕ ПРОВОДИЛОСЬ И ДАННЫЕ СО СЛОВ НЕ ПОЛУЧЕНЫ | 99 | |
3 | | [ЕСЛИ ИЗМЕРЕНИЕ НЕ ПРОВОДИЛОСЬ, ОТМЕТЬТЕ СООТВЕТСТВУЮЩИЙ КОД ПРИЧИНЫ] |
| Отказ от измерения | 1 |
| Ребенок болен или испытывает сильный стресс | 2 |
| Ребенок не может стоять, облокотившись на вертикальную поверхность | 3 |
| Другое | 4 |
4 | | ВЕС РЕБЕНКА с точностью до 0,1 кг | |__|__|__|,|__| КГ | 5 | | ИЗМЕРЕНИЯ ПРОВОДИЛИСЬ | 1 | Р. 6 |
| | ДАННЫЕ ЗАПИСАНЫ СО СЛОВ РЕСПОНДЕНТА | 2 | |
| | ИЗМЕРЕНИЕ НЕ ПРОВОДИЛОСЬ, И ДАННЫЕ СО СЛОВ НЕ ПОЛУЧЕНЫ | 99 | |
6 | | [ЕСЛИ ИЗМЕРЕНИЕ НЕ ПРОВОДИЛОСЬ, ОТМЕТЬТЕ СООТВЕТСТВУЮЩИЙ КОД ПРИЧИНЫ] |
| Отказ от измерения | 1 |
| Ребенок болен или испытывает сильный стресс | 2 |
| Ребенок весит более предельно допустимой нормы весов | 3 |
| Ребенку наложен гипс или металлоконструкция | 4 |
| Ребенка невозможно поставить на площадку весов | 5 |
| Другое | 6 |
Раздел 6. СУТОЧНОЕ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕ РАЦИОНА ПИТАНИЯ
[ВОПРОС 1 ЗАДАЕТСЯ О ДЕТЯХ ПОСЕЩАЮЩИХ ДОШКОЛЬНУЮ ИЛИ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ] |
1 | | Вчерашний день был для ребенка...? |
| учебным днем | 1 |
| выходным днем от работы (занятий) | 2 |
2 | | Скажите, пожалуйста, вчера ребенок съел...? |
| столько же, сколько обычно | 1 | | к описанию суточного рациона питания |
| меньше, чем обычно | 2 | | |
| больше, чем обычно | 3 | | |
| ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ | -7 | | к описанию суточного рациона питания |
| ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА | -9 |
3 | | К 19 | Связано ли вчерашнее питание Вашего ребенка с...? | Да 1 | Нет 2 | ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ | ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА |
| 1 | соблюдением специальной диеты или с рекомендациями врача | 1 | 2 | -7 | -9 |
| 2 | недомоганием, болезнью | 1 | 2 | -7 | -9 |
| 3 | религиозными обычаями | 1 | 2 | -7 | -9 |
| 4 | торжеством, праздниками | 1 | 2 | -7 | -9 |
| 5 | отсутствием времени | 1 | 2 | -7 | -9 |
| 6 | отсутствием денег | 1 | 2 | -7 | -9 |
| 7 | другими причинами | 7 | | | |
Расскажите, пожалуйста, о том, что Ваш ребенок ел и пил за прошедшие сутки с того времени, как проснулся утром, и до того момента, когда он лег спать. Включите все виды продуктов и напитков. Если он пил и ел ночью, то расскажите об этом тоже. Пожалуйста, не забудьте рассказать о том, что он ел и пил вне дома. Укажите также, где ребенок ел и где была приготовлена пища.
ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ: | Число | |_|_| | Месяц | |_|_| |
| Время приема пищи (в часах) | Место приема пищи | Наименование и состав продукта, блюда или напитка | Приготовление | Количество гр. (мл) | КОД заполняется в ТОГС |
дома (в гостях) | 1 | Домашнее | 1 |
предпр. общепита | 2 | Не домашнее | 2 |
место работы (учебы) | 3 |
другое | 4 |
| 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
01 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
02 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
03 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
04 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
05 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
06 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
07 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
08 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
09 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
10 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
11 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
12 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
13 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
14 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
15 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
16 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
17 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
18 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
19 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
20 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
21 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
22 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
23 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
24 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
25 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
26 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
27 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
28 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
29 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
30 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
31 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
32 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
33 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
34 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
35 | |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| |_|_| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 1 | 2 | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
БЛАГОДАРЮ ЗА УЧАСТИЕ В ОПРОСЕ!
Раздел 7. ПРИМЕЧАНИЯ ИНТЕРВЬЮЕРА
[ИНТЕРВЬЮЕР! ЗАПОЛНИТЕ ДАННЫЙ РАЗДЕЛ САМОСТОЯТЕЛЬНО ПОСЛЕ ТОГО, КАК ПОКИНЕТЕ ДОМОХОЗЯЙСТВО] |
| ОТМЕТЬТЕ |
1 | У ребенка есть обе ноги | 1 | 2 | У ребенка есть обе руки | 1 |
| У ребенка отсутствует частично или полностью одна нога | 2 | | У ребенка отсутствует частично или полностью одна рука | 2 |
| У ребенка отсутствуют частично или полностью обе ноги | 3 | | У ребенка отсутствуют частично или полностью обе руки | 3 |
Удостоверяю, что опрос проведен мною в соответствии с указаниями по заполнению формы
Подпись интервьюера ______________________________