Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по гидрометеорологии и мониторингу
окружающей среды государственной
услуги по лицензированию деятельности
в области гидрометеорологии и в смежных
с ней областях (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой в ходе
инженерных изысканий, выполняемых
для подготовки проектной документации,
строительства, реконструкции объектов
капитального строительства),
утвержденному приказом Росгидромета
от 16.08.2021 N 267
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (далее - лицензиат) | |||
| 2. | Сокращенное наименование лицензиата (в случае, если имеется) | |||
| 3. | Адрес места нахождения/места жительства лицензиата (с указанием почтового индекса) | |||
| 4. | Адрес(а) места(мест) осуществления лицензируемого вида деятельности | |||
| 5. | ОГРН/ОГРНИП (основной государственный регистрационный номер соискателя лицензии), данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о соискателе лицензии в ЕГРЮЛ (Единый государственный реестр юридических лиц)/ЕГРИП (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) | |||
| 6. | ИНН (идентификационный номер налогоплательщика), данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе, с указанием наименования и почтового адреса налогового органа с почтовым индексом) | |||
| 7. | Дата фактического прекращения деятельности в области гидрометеорологии и в смежных с ней областях (за исключением указанной деятельности, осуществляемой в ходе инженерных изысканий, выполняемых для подготовки проектной документации, строительства, реконструкции объектов капитального строительства) | |||
| 8. | Виды выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с пунктом 2 Положения о лицензировании деятельности в области гидрометеорологии и в смежных с ней областях (за исключением указанной деятельности, осуществляемой в ходе инженерных изысканий, выполняемых для подготовки проектной документации, строительства, реконструкции объектов капитального строительства), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16.11.2020 N 1845 "О лицензировании деятельности в области гидрометеорологии и в смежных с ней областях (за исключением указанной деятельности, осуществляемой в ходе инженерных изысканий, выполняемых для подготовки проектной документации, строительства, реконструкции объектов капитального строительства)" | |||
| 9. | Контактный телефон и официальный адрес электронной почты лицензиата (последнее - при наличии) | |||
| (контактный телефон) | ||||
| (адрес электронной почты (при наличии) |