Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по гидрометеорологии и мониторингу
окружающей среды государственной
услуги по лицензированию деятельности
в области гидрометеорологии и в смежных
с ней областях (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой в ходе
инженерных изысканий, выполняемых
для подготовки проектной документации,
строительства, реконструкции объектов
капитального строительства),
утвержденному приказом Росгидромета
от 16.08.2021 N 267
| Регистрационный номер: | | от | |
| | (заполняется Росгидрометом) | | |
Форма
| В Федеральную службу
по гидрометеорологии и мониторингу
окружающей среды |
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВЕДЕНИЙ О КОНКРЕТНОЙ ЛИЦЕНЗИИ
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (далее - лицензиат) | |
| 2. | Сокращенное наименование лицензиата (в случае, если имеется) | |
| 3. | Адрес места нахождения/места жительства лицензиата (с указанием почтового индекса) | |
| 4. | ОГРН/ОГРНИП (основной государственный регистрационный номер соискателя лицензии), данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о соискателе лицензии в ЕГРЮЛ (Единый государственный реестр юридических лиц)/ЕГРИП (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) | |
| 5. | ИНН (идентификационный номер налогоплательщика) | |
| 6. | Контактный телефон и официальный адрес электронной почты лицензиата (последнее - при наличии) | |
Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии в виде выписки из реестра лицензий в отношении лицензии N ___________ от ____________ на деятельность в области гидрометеорологии и в смежных с ней областях (за исключением указанной деятельности, осуществляемой в ходе инженерных изысканий, выполняемых для подготовки проектной документации, строительства, реконструкции объектов капитального строительства).
| Прошу сведения, содержащиеся в реестре лицензий, направить в форме электронного документа по адресу электронной почты | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | . |
| | указывается один из способов получения сведений о конкретной лицензии | |
| | Прошу сведения, содержащиеся в реестре лицензий, направить по адресу | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | . |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | указывается один из способов получения сведений о конкретной лицензии | |
Прошу сведения, содержащиеся в реестре лицензий, получить лично.
| Заявитель | | | | | |
| | (наименование юридического лица - соискателя лицензии, фамилия, имя и отчество (при наличии) физического лица - индивидуального предпринимателя или их представителя) | | (подпись) | |
| | | | | |
| | | М.П. | | |
| | | (при наличии) | (дата) |