УТВЕРЖДЕНО
приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2021 г. N 1051н
Форма
Информированное добровольное согласие
на медицинское вмешательство
Я, ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина
либо законного представителя)
"__" ________________________ ____ г. рождения, зарегистрированный
(дата рождения гражданина
либо законного представителя) по адресу: __________________________________________________________________
(адрес регистрации гражданина либо законного представителя)
проживающий по адресу: ___________________________________________
(указывается в случае проживания не по месту
регистрации)
в отношении ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при
подписании согласия законным представителем)
"__" ______________________________ ____ г. рождения, проживающего
(дата рождения пациента при подписании
законным представителем)
по адресу:
__________________________________________________________________
(в случае проживания не по месту жительства законного
представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских
вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских
вмешательств, на которые граждане дают информированное
добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации
для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный
приказом Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н <1> (далее - виды
медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения
первичной медико-санитарной помощи/получения первичной
медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я
являюсь (ненужное зачеркнуть)
в ________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником ___________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания
медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты
медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность
развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания
медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от
одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в
Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением
случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от
21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации".
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти: __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон) __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон) ___________ ______________________________________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон) ___________ ______________________________________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника) "__" ___________ г. (дата оформления)
<1> Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г., регистрационный N 24082.