Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 20 апреля 2022 г. N 223н
ФОРМЫ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ РАССЛЕДОВАНИЯ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ (ФОРМЫ 1 - 11)
Форма N 1
ИЗВЕЩЕНИЕ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ (ГРУППОВОМ, ТЯЖЕЛОМ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ, НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ)
| 1. | ИНН | |
| (наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика, | ||
| ОКВЭД | ||
| ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников; | ||
| Код 3.04. | ||
| фамилия, инициалы работодателя - физического лица, его регистрационные данные) | ||
| (контактный телефон работодателя (его представителя), факс, электронная почта) | ||
| 2. | ||
| (дата и время (местное) несчастного случая, выполнявшаяся работа, краткое описание места | ||
| происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай) | ||
| 3. | ||
| (число пострадавших, в том числе погибших) | ||
| 4. | Код 3.12 | |
| (фамилия, инициалы и профессиональный статус пострадавшего (пострадавших), | ||
| Код 3.14. | ||
| профессия (должность), дата рождения или возраст - | ||
| при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно) | ||
| 5. | ||
| (характер и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим (пострадавшими) - | ||
| при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно) | ||
| 6. | ||
| (фамилия, инициалы, должность лица, передавшего извещение, контактный телефон, дата и время передачи извещения) | ||
| 7. | ||
| (фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения) | ||