Форма N 2
Форма Н-1
АКТ N ___________ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
| 1. Дата несчастного случая | |||||||||||||||||
| (число, месяц, год) | |||||||||||||||||
| 1.1. Время происшествия несчастного случая | Код 3.02. | ||||||||||||||||
| (местного времени) | |||||||||||||||||
| 1.2. Количество полных часов от начала работы | Код 3.03. | ||||||||||||||||
| (часы) | |||||||||||||||||
| 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший | |||||||||||||||||
| ИНН | ОКВЭД | ||||||||||||||||
| (наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика, | |||||||||||||||||
| Код 3.04. | |||||||||||||||||
| ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников; | |||||||||||||||||
| фамилия, инициалы работодателя - физического лица, его регистрационные данные) | |||||||||||||||||
| Наименование структурного подразделения | |||||||||||||||||
| 3. Организация (физическое лицо), направившая(-ее) работника | |||||||||||||||||
| ИНН | ОКВЭД | ||||||||||||||||
| (наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика | |||||||||||||||||
| Код 3.04. | |||||||||||||||||
| ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД); | |||||||||||||||||
| фамилия, инициалы физического лица, его регистрационные данные) | |||||||||||||||||
| 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: | |||||||||||||||||
| (фамилия, инициалы, должности и место работы) | |||||||||||||||||
| 5. Сведения о пострадавшем: | |||||||||||||||||
| 5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||
| 5.2. Пол (мужской, женский) | Код 3.05. | ||||||||||||||||
| 5.3. Дата рождения | Код 3.06. | ||||||||||||||||
| 5.4. Профессиональный статус | Код 3.12 | ||||||||||||||||
| 5.5. Статус занятости | Код 3.13 | ||||||||||||||||
| 5.6. Профессия (должность) | Код 3.14. | ||||||||||||||||
| 5.7. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | |||||||||||||||||
| (число полных лет и месяцев) | |||||||||||||||||
| , в том числе в данной организации | Код 3.07. | ||||||||||||||||
| (число полных лет и месяцев) | |||||||||||||||||
| 5.8. Семейное положение | |||||||||||||||||
| (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на | |||||||||||||||||
| иждивении пострадавшего) | |||||||||||||||||
| 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда: | |||||||||||||||||
| 6.1. Вводный инструктаж | |||||||||||||||||
| (число, месяц, год) | |||||||||||||||||
| 6.2. Инструктаж на рабочем месте | (первичный, повторный, внеплановый, целевой) по профессии | или виду работы, при выполнении | |||||||||||||||
| (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||
| которой произошел несчастный случай | |||||||||||||||||
| (число, месяц, год) | |||||||||||||||||
| 6.3. Стажировка: | |||||||||||||||||
| (указывается период прохождения стажировки; если не проводилась, указывается "не проводилась") | |||||||||||||||||
| 6.4. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: | |||||||||||||||||
| (указывается период обучения; если не проводилось, указывается "не проводилось") | |||||||||||||||||
| 6.5. Проверка знаний требований охраны труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: | |||||||||||||||||
| (число, месяц, год, N протокола) | |||||||||||||||||
| 7. Сведения о проведении медицинских осмотров и освидетельствований (указываются, если по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, требуется проведение соответствующих медицинских осмотров и освидетельствований в случаях, предусмотренных трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права): | |||||||||||||||||
| 7.1. Медицинский осмотр (предварительный, периодический): | |||||||||||||||||
| (нужное подчеркнуть) | (число, месяц, год) | ||||||||||||||||
| (если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается "не требуется") | |||||||||||||||||
| 7.2. Психиатрическое освидетельствование | |||||||||||||||||
| (число, месяц, год) | |||||||||||||||||
| (если проведение психиатрического освидетельствования не требуется, указывается "не требуется") | |||||||||||||||||
| 7.3. Предсменный (предполетный) медицинский осмотр: | |||||||||||||||||
| (нужное подчеркнуть) | (число, месяц, год) | ||||||||||||||||
| (если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается "не требуется") | |||||||||||||||||
| 8. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: | |||||||||||||||||
| 8.1. Место происшествия: | |||||||||||||||||
| (краткое описание места происшествия с указанием адреса места происшествия) | |||||||||||||||||
| 8.2. Опасные и (или) вредные производственные факторы: | |||||||||||||||||
| (указываются опасные и (или) вредные производственные | |||||||||||||||||
| факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) | |||||||||||||||||
| 8.3. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю (при наличии): | |||||||||||||||||
| (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) | |||||||||||||||||
| 8.4. Сведения о проведении специальной оценки условий труда: | Код 3.08. | ||||||||||||||||
| (с указанием индивидуального номера | |||||||||||||||||
| рабочего места, класса (подкласса) условий труда) если специальная оценка условий труда не проводилась, указывается "не проводилась" | |||||||||||||||||
| 8.5. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих мест | |||||||||||||||||
| ИНН | |||||||||||||||||
| (наименование, ИНН) | |||||||||||||||||
| (если специальная оценка условий труда не проводилась, данный пункт не заполняется) | |||||||||||||||||
| 8.6. Сведения о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте: | |||||||||||||||||
| (дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или) | |||||||||||||||||
| на месте (объекте), где произошел несчастный случай; сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков) | |||||||||||||||||
| ; | |||||||||||||||||
| (если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась, указывается "не проводилась") | |||||||||||||||||
| 8.7. Сведения об обеспечении пострадавшего средствами индивидуальной защиты: | |||||||||||||||||
| (указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим средств индивидуальной защиты) | |||||||||||||||||
| 9. Обстоятельства несчастного случая: | |||||||||||||||||
| (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий | |||||||||||||||||
| и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, | |||||||||||||||||
| установленные в ходе расследования) | |||||||||||||||||
| 9.1. Вид происшествия | Код 1. | ||||||||||||||||
| указывается вид (тип) несчастного случая | |||||||||||||||||
| 9.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: | Код МКБ | ||||||||||||||||
| Код 3.01. | |||||||||||||||||
| 9.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения: | |||||||||||||||||
| (нет, да - указывается состояние и степень опьянения | |||||||||||||||||
| в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования с указанием его реквизитов) | |||||||||||||||||
| 9.4. Очевидцы несчастного случая: | |||||||||||||||||
| (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон, электронный адрес) | |||||||||||||||||
| 10. Причины несчастного случая: | Основная | Код 2. | |||||||||||||||
| (указываются основная и сопутствующие | |||||||||||||||||
| Сопутств. | Код 2. | ||||||||||||||||
| причины несчастного случая | |||||||||||||||||
| со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных | |||||||||||||||||
| нормативных актов | |||||||||||||||||
| 11. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: | |||||||||||||||||
| (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, | |||||||||||||||||
| предусматривающих обязанности по соблюдению требований по охране труда и | |||||||||||||||||
| их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 10 настоящего акта; | |||||||||||||||||
| при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего в порядке, определенном Трудовым кодексом Российской Федерации, | |||||||||||||||||
| указывается степень его вины в процентах) | |||||||||||||||||
| Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица | |||||||||||||||||
| (наименование, адрес организации, инициалы физического лица) | |||||||||||||||||
| 12. Мероприятия по устранению причин, способствующих наступлению несчастного случая, сроки: | |||||||||||||||||
| (указываются содержание мероприятий и сроки их выполнения) | |||||||||||||||||