| 6.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда: | | Код 3.08. |
| | (с указанием индивидуального номера |
| |
| рабочего места, класса (подкласса) условий труда) если специальная оценка условий труда не проводилась, указывается "не проводилась" |
| 6.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих мест |
| | ИНН |
| (наименование, ИНН) |
| |
| (если специальная оценка условий труда не проводилась, данный пункт не заполняется) |
| |
| 6.3. Сведения о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте: | |
| |
| (дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или) |
| |
| на месте (объекте), где произошел несчастный случай; сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков) |
| | ; |
| (если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась, указывается "не проводилась") | |
| 7. Описание обстоятельств несчастного случая: | |
| |
| (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий |
| |
| и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, |
| |
| установленные в ходе расследования) |
| |
| | |
| 7.1. Вид происшествия | | Код 1. |
| | указывается вид (тип) несчастного случая |
| |
| |
| 7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: | | | Код МКБ |
| | Код 3.01. |
| 7.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения: |
| |
| (нет, да - указывается состояние и степень опьянения |
| |
| в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования с указанием его реквизитов) |
| 7.4. Очевидцы несчастного случая: | |
| |
| (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон, электронная почта) |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| 8. Причины несчастного случая: | | Основная | Код 2. |
| | (указываются основная и сопутствующие |
| | Сопутств. | Код 2. |
| причины несчастного случая |
| |
| со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных |
| |
| нормативных актов) |
| |
| 9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований: | |
| |
| (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, |
| |
| предусматривающих их ответственность за нарушения, |
| |
| явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 8 настоящего акта; |
| |
| при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего в порядке, определенном Трудовым кодексом Российской Федерации, |
| |
| указывается степень его вины в процентах) |
| |
| Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица |
| |
| (наименование, адрес организации, инициалы физического лица) |
| 10. Мероприятия по устранению причин, способствующих наступлению несчастного случая, сроки: |
| |
| (указываются содержание мероприятий и сроки их выполнения) |
| |
| |