Форма N 6
АКТ О РАССЛЕДОВАНИИ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ ПРОИСШЕСТВИЯ, ПРЕДПОЛАГАЮЩЕГО ГИБЕЛЬ РАБОТНИКА В РЕЗУЛЬТАТЕ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
| 1. Дата и примерное время происшествия | |||||||||||||
| (число, месяц, год и время происшествия, | |||||||||||||
| количество полных часов от начала работы) | |||||||||||||
| 2. Организация (работодатель), работником которой является пострадавший | |||||||||||||
| ИНН | ОКВЭД | ||||||||||||
| (наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика, | |||||||||||||
| Код 3.04. | |||||||||||||
| ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников; | |||||||||||||
| фамилия, инициалы работодателя - физического лица, его регистрационные данные) | |||||||||||||
| Наименование структурного подразделения | |||||||||||||
| 3. Организация (физическое лицо), направившая(-ее) работника | |||||||||||||
| ИНН | ОКВЭД | ||||||||||||
| (наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика | |||||||||||||
| Код 3.04. | |||||||||||||
| ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД); | |||||||||||||
| фамилия, инициалы физического лица, его регистрационные данные) | |||||||||||||
| 4. Лица, проводившие расследование обстоятельств происшествия | |||||||||||||
| (фамилия, инициалы, должности и место работы) | |||||||||||||
| 5. Сведения о пострадавшем: | |||||||||||||
| 5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||
| 5.2. Пол (мужской, женский) | Код 3.05. | ||||||||||||
| 5.3. Дата рождения | Код 3.06. | ||||||||||||
| 5.4. Профессиональный статус | Код 3.12 | ||||||||||||
| 5.5. Статус занятости | Код 3.13 | ||||||||||||
| 5.6. Профессия (должность) | Код 3.14. | ||||||||||||
| 5.7. Стаж работы, при выполнении которой произошло происшествие | |||||||||||||
| (число полных лет и месяцев) | |||||||||||||
| , в том числе в данной организации | Код 3.07. | ||||||||||||
| (число полных лет и месяцев) | |||||||||||||
| 5.8. Семейное положение | |||||||||||||
| (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на | |||||||||||||
| иждивении пострадавшего) | |||||||||||||
| 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда: | |||||||||||||
| 6.1. Вводный инструктаж | |||||||||||||
| (число, месяц, год) | |||||||||||||
| 6.2. Инструктаж на рабочем месте | (первичный, повторный, внеплановый, целевой) по профессии | или виду работы, при выполнении | |||||||||||
| (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||
| которой произошло происшествие | |||||||||||||
| (число, месяц, год) | |||||||||||||
| 6.3. Стажировка: | |||||||||||||
| (указывается период прохождения стажировки; если не проводилась, указывается "не проводилась") | |||||||||||||
| 6.4. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошло происшествие: | |||||||||||||
| (указывается период обучения; если не проводилось, указывается "не проводилось") | |||||||||||||
| 6.5. Проверка знаний требований охраны труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошло происшествие: | |||||||||||||
| (число, месяц, год, N протокола) | |||||||||||||
| 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошло происшествие: | |||||||||||||
| 7.1. Место происшествия: | |||||||||||||
| (предположительное место происшествия) | |||||||||||||
| 8. Обстоятельства происшествия: | |||||||||||||
| (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших происшествию, описание событий | |||||||||||||
| и действий других лиц до происшествия, другие сведения, | |||||||||||||
| установленные в ходе расследования обстоятельств происшествия) | |||||||||||||
| 9. Выводы комиссии: | |||||||||||||
| (предполагаемые (возможные) причины происшествия и виновные в этом лица) | |||||||||||||