| Несчастный случай на производстве, происшедший | |
| | (дата несчастного случая) |
| с | |
| | (фамилия, инициалы пострадавшего) |
| работающим(ей), работавшим(ей) | |
| | (профессия (должность) пострадавшего, место работы: |
| |
| наименование, адрес в пределах места нахождения юридического лица, фамилия и инициалы работодателя - физического лица |
| |
| и его регистрационные данные, индивидуальный номер рабочего места, определенный по результатам проведения специальной оценки условий труда) |
| |
| Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве N ________, утвержденным "__" ________________ 20__ г. ____ |
| |
| (должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве) |
| Последствия несчастного случая на производстве: |
| 1. Пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер; |
| (нужное подчеркнуть) | | Код | 3.15. |
| 2. Окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения | |
| |
| (при несчастном случае со смертельным исходом - экспертное заключение о причинах смерти |
| | ; |
| судебно-медицинской экспертизы) | |
3. Продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего ___ дней.
Освобожден от работы с "__" ___________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г.
Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу) _______________ рабочих дней; |
| 4. Стоимость испорченного оборудования, механизмов и инструмента в результате несчастного случая на производстве ______________________ руб.; |
| 5. Стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве __________________________________________ руб.; |
| 6. Сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и других) ____________________________________________ руб.; |
| 7. Суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве | | руб.; |
| | (сумма строк 4 - 6) | |
| 8. Сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда | | ; |
| | (дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм) | |
| 9. Сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего): | |
| |
| (дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм) |
| | ; |
| 10. Сведения о решении о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве: | |
| |
| (дата, номер и краткое содержание решения о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту данного несчастного случая) |
| |
| |